陕西省县域科技创新试验示范站
申
报
书
试验示范站名称
申
报 单 位
（盖章）
单位所在地
市
县
填 报 日 期
陕西省科学技术厅 二〇一八年编制
试验示范站名称
申报单位
通讯地址
建设地点
负 责 人
职务/职称
出生年月
手
机
电子信箱
首席专家
职务/职称
出生年月
手
机
电子信箱
建 设 指 标 驻站人数
高级职称
中级职称
办公面积（平方）
住宿面积（平方）
示范基地规模（亩、头、只）
试验设施面积（亩）
培训设施（平方）
办公车辆 （台）
培训班期数（次）
培训技术人
员（名）
培训农民（人）
产业规模 （亩、头、只）
覆盖县区
一、基础条件 二、总体目标 三、建设内容 四、阶段目标
五、考核指标
六、经费预算及筹措方案 七、参加单位 八、主要参加人员 姓
名 性别 年龄 职称职务 专业领域 任务分工 所 在 单 位
九、申请单位意见 本单位法定代表人认真阅读、领会了申报材料要求的政策、法规，并保证申报书的各项内容真实、客观、准确。对因提供有关信息材料不实或违反相关规定造成的后果，责任自负，并承担由此引起的相关责任。
签字：
（公章）
年
月
日 十、市科技局推荐意见
（公章）
年
月
日
