新冠肺炎疫情防控健康承诺书

　姓

　名：

　身份证号码：

　学院/部门：

　联系电话：

　近 14 天有无到境外旅居史 ?无

　 ?有：国家/地区

　交通方式

　近 14 天有无与境外归国人员密切接触史

　?无

　 ?有：国家/地区

　近 14 天有无湖北/武汉旅居史 ?无

　 ?有：城市

　交通方式

　近 14 天有无疫情中高风险地区旅居史（包含途经）

　?无

　 ?有：城市

　交通方式

　近 14 天有无接触新冠肺炎确诊病例 ?无

　 ?有：接触地点

　可能接触方式

　近 14 天有无接触新冠肺炎无症状感染者 ?无

　 ?有：接触地点

　可能接触方式

　近 14 天有无接触新冠肺炎疑似病例 ?无

　 ?有：接触地点

　可能接触方式

　近 7 天核酸检测结果 ?未做

　 ?阴性

　 ?阳性近 7 天血清学 IgG 抗体结果 ?未做

　 ?阴性

　 ?阳性近 7 天血清学 IgM 抗体结果 ?未做

　 ?阴性

　 ?阳性近 14 天体温测量记录日期体温日期体温

　近 14 天有无以下临床表现：

　?发热（≥37.3℃），?干咳，?咳痰，?咽痛，?乏力，?气促，?胸闷，?头痛，?恶心，?呕吐，?腹泻，其他症状：

　健康电子码颜色 ?绿

　?黄

　?红本人承诺以上内容均属实。

　（签名必须本人手写）

　签名：

　年

　月

　日