煤矿企业安全资格培训（再培训）登记表
取证考试
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复审考试
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换证考试
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单位（公司）名称
照片（由培训机构现场采集）
单位所在地
生产规模
矿井瓦斯等级
姓名
性别
民族
政治面貌
健康情况
身份证号
职务
何时任现职
毕业院校
所学专业
学历
是否全日制
资格证编号
联系电话
工作简历
单位意见 是否在证件有效期内受到处罚或处分□，类型为：
是否同意报名□ 其他说明：无
(盖章)
负责人：
年
月
日 本人对提供申报材料的真实性负责 本人签字：
培训机构意见 身份证原件□，本年度体检合格证明□，毕业证□ 学历：初中□，高中□，中专□，大专□，本科及以上□
(盖章)
负责人：
年
月
日 考试中心监考人员复审 意见：
审核人：
年
月
日