政府信息公开申请表
编号：
申 请 人 信 息 公
民 姓
名
工作单位
证件名称
证件号码
联系地址
邮政编码
联系电话
传
真
电子信箱
法 人 或 其 他 组 织 名
称
组织机构代码
营业执照
法人代表
联 系 人
联系人电话
传
真
联系地址
电子信箱
申请人签名或盖章
申请时间
所 需 信 息 情 况 所需信息的 内容描述
选
填
部
分 所需信息的信息索引导
所需信息的用途
是否申请减免费用 □申请
请提供相关证明
（公限公民申请）
信息的指定提供方式 □纸质 □电子邮件 □光盘
（可多选）
获取信息的方式 □邮寄 □快递 □电子邮件 □传真 □自行领取/当场阅读、抄录 （可多选）
□若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式