老挝 签证游客信息表
姓
名
现居住地址
联 系 电 话 手机：
家庭：
职
业
婚姻状况（单身，已婚，丧妇，丧夫，离婚）“请√确认” 单 位 名 称 （中文）
（英文）
单 位 地 址
单 位 电 话
出行计划 预计出行时间
月
日至
月
日 入境口岸
本人声明：以上所填内容完全属实，否则本人接受被取消申请资格并由本人承担因此造成的所有风险和损失！
签名：
申请日期：
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