[摘要]针对不容乐观的EBM网络资源利用现状，提出面向知识服务的EBM网络资源组织，介绍EBM知识服务的内涵，对EBM网络资源的知识挖掘、组织流程进行说明，结合现存的两个EBM元数据方案提出一个改良的EBM元数据方案，举出运用EBM网络资源组织从而提供知识服务的实例，旨在为充分利用EBM网络资源打下基础。
[关键词]网络资源组织 循证医学 知识服务
[分类号]G258.6
循证医学(Evidence-based Medicine，EBM)资源来源于EBM期刊、图书、专业数据库和网站，形式多样，分布广泛。从广义讲，所有生物医学文献和数字化信息都蕴藏着EBM的证据资源，但EBM学科有其独立的研究体系和资源条件。EBM网络资源具有资源丰富、来源广泛、检索方法灵活多样等特点，国内医学界对其利用状况却不容乐观，文献表明受资源、外语、计算机及文献检索能力等因素的限制，国内医务人员对EBM的认知程度不高，对循证能力的自我评估不佳，对EBM资源的利用状况不能满足患者对医疗服务质量、治疗水平和合理医疗费用的需求。基于此，本文提出面向知识服务的EBM网络资源组织。
1 EBM知识服务的内涵
EBM知识服务是以医疗科研及管理人员为中心，以EBM信息源的搜集、分析、创新、集成而形成的知识产品和能力为基础，以医学用户的知识信息需求和问题环境分析为依据，以知识创新与用户解决问题方案为目标，以满足个性化、专业化知识需求为目的，跟踪并直接融入用户解决问题的全过程，从而动态、连续地向用户提供符合需求的知识产品的服务。也就是说EBM知识服务以资源建设为基础，是面向知识内容的服务，是围绕知识增值和创新的服务，是基于专业化和个性化的服务，是基于综合集成的服务，是以用户满意为目标的服务。具体过程包括EBM知识挖掘、组织和特色EBM网络资源产品的创建以及运用EBM网络资源提供知识服务等。
2 EBM网络资源的知识挖掘
主要是指根据用户具体的研究要求，对大量的已积累信息进行分析，通过对文献定性定量的增值处理来发现隐含在文献中的知识，揭示其中的规律。当前，各种信息数量巨大、无序、优劣混杂，缺乏统一的组织与控制。要为用户提供有效的知识服务，就必须用智能化手段挖掘隐藏于大量显性信息中的隐性知识，从而得到与学科相关的专业细化的知识以及与所需知识相关的知识等。
2.1 知识挖掘步骤
EBM网络资源的知识挖掘分为4个基本步骤，如图1所示：
2.2.1 第一步：临床问题的构建一个理想的临床问题应包括下列4个要素(即PICO模式)：①患者或人群(popuiation)；②干预措施或暴露因素(interven―tion)；③对比措施或比较因素(comparision)；④临床结局或诊疗效果(outcome)。例如：利用乳腺x线摄影术筛检乳腺癌适用于全部女性，还是应限定于特定年龄组的女性?此题中的PICO模式为：P为某年龄段的女性；I为乳腺x线摄影术；C为不用乳腺X线摄影术；O为采用此项诊断技术的利弊，包括寿命、生命质量、卫生经济等分析。
2.2.2 第二步：精确查询证据 首先对所提出的临床问题仔细分析，将其拆分为一个或几个主题词、自由词，并参考将要检索的数据库词典，选择与其最相适应的词汇进行转化，然后运用布尔逻辑运算符进行逻辑组配，建立检索策略，有步骤地进行检索，根据检索结果对检索策略进一步修正，必要时重新检索。如查阅美国国立医学图书馆的一体化医学语言系统(UMLS)，有关乳腺x线摄影术可用4个术语表达：mammography；mammog-raphy，female；Radiologic Technologist―Mammography；Clinic／Center―Mammography。而乳腺癌的规范表达有：Malignant neoplasm 0f breast和Breast Carcinoma。
2.2.3 第三步：认真评价检索结果 检索者应根据EBM证据分级标准确定检索方向和目标，将检索结果定位在最佳证据上。在得到检索结果后，检索者对检索的敏感性与特异性要做出认真的评价和调整，即根据检出文献数量调整检索策略，以达到较理想的查全率和查准率。
2.2.4 第四步：寻求最佳的证据 最佳证据应具有真实性、可靠性和实用性。真实性指的是单个研究接近真值的程度，受各种偏倚因素如选择偏倚、实施偏倚、失访偏倚和测量偏倚的影响。可靠性是指证据的可重复程度，可重复程度越高则证据越可靠。实用性指的是证据是否可以应用于研究对象以外的其他人群，即研究结果的实用价值与推广应用条件。评价检索结果应以这“三性”为依据，确定最佳证据。如评价结果不理想，则选择其他数据库进行再检索。随着一个临床问题的解决，针对另一临床问题的知识挖掘又开始启动。
2.2 知识挖掘注意事项
EBM研究证据的来源有：公开发表和未公开发表。研究结果没有公开发表多半是因为研究结果为阴性，由于种种原因而导致发表偏倚(包括投稿偏倚、发表偏倚和语言偏倚等)。只依靠公开发表的研究证据，可能会导致高估真实的研究效果。值得注意的是，通过以上4个步骤挖掘的多为公开发表的研究证据，因而存在不同程度的发表偏倚。解决发表偏倚，政府可强制注册每一个开题的科研项目，建立临床试验注册数据库；制定和使用杂志编者指南，鼓励医学杂志无偏倚地刊登阳性和阴性的研究结果。对于信息机构或个人而言，则可通过寻找和利用系统综述、有意识地关注临床试验注册数据库，另外在评估和利用研究证据时，应充分地估计到存在阳性偏倚的可能性。要解决语言偏倚，除Pubmed、Cochrane图书馆外，应尽可能地检索包括非英语语种的EBM数据库(如EMBASE)。另外，通过咨询专家可获得未发表研究的重要信息，非正式交流有时是获得未发表研究的唯一方式。
3 EBM网络资源组织
信息组织是采用各种方法、手段使信息序化的过程。信息组织将分散无序的信息，经过描述、揭示和报导信息的特征，再现重组信息联系，规范控制信息流向，以便用户有效利用。在网络环境下，海量的、形式繁多的、成分复杂的信息对网络信息组织提出了更高的要求。网络信息组织必须根据网络信息资源本身的特点，基于事物属性，运用各种工具和方法，通过加工、整理、排列、组合，对网络信息资源外在和内容特征进行表征和序化，从而使网上分散的、杂乱的信息便于存储、传播、检索和利用，以满足人们的网络信息需求。EBM网络资源组织具备信息组织和网络信息组织的一般特点，并且由于循证证据与一般医学信息存在本质上的区别，对于EBM网络资源的组织应重视其元数据描述和标准化两个环节。
3.1 元数据描述
国内有学者介绍了EBM资源元数据描述，日本学者XU和Sakai则分别提出了基于DC的EBM元数据描述方案。Sakai元数据方案的特点在于：①能够描述原始研究的结构化文摘；②用两个编码规则(EBMC、EBMS)以及MeSH词表来描述EBM资源的重要特征；③可以描述网络EBM资源。与Sakai相比，XU更加关注证据的有效性、真实性及可靠性，描述的内容更为深刻，缺陷是没有对结构性摘要描述的限制属性，而EBM资源往往有内容非常丰富的结构性摘要，如NGC的结构性摘要包括领域、方法学、推荐等字段，因而该方案不能充分体现EBM资源的特点。
针对以往EBM元数据方案的优缺点，本文提出一个结合XU和Sakai元数据方案各自优点的改良EBM元数据方案，具体的元素如表1所示：
该方案复用了DC的15个元素，其中Descrip―tion指的是对资源的描述，揭示了如摘要、图表等描述资源的内容信息。在该方案中所有表达EBM特征的元数据放在Description的细化元素中，包括：研究领域、研究设计、样本大小、依从数量、依从时间和临床结果。研究设计分为分配顺序和分配隐藏两个细化元素。依从数量分为3个细化元素：流程图中出现的依从数、叙述中出现的依从数和无证据显示依从数。Ab―stract有7个细化元素：目标、设计、设置、参与者、分析因素、结果测度和结论。
改良EBM元数据方案具备以下几个优点：①重视临床研究中的统计方法，设计有分配顺序、分配隐藏、样本大小等细化元素，符合EBM非常重视研究方法学质量的特点；②重视疾病诊治过程中患者的依从程度，设计有依从数量和时间等细化元素，因为患者的依从性是保证治疗效果的前提，依从性可用于对证据真实性的评估；③在Description元素下增加一个细分元素abstract，并将abstract元素再细分为7个细化元素，从而可描述EBM资源的结构性摘要，符合EBM资源的特点。将揭示临床证据有用性、有效性及可靠性有关的元素细化使EBM元数据方案中的临床结果描述得更为完整，读者因此能了解有关临床研究的具体内容，有利于对证据的取舍。
3.2 标准化
EBM网络资源分布广泛、类型复杂多样，各数据库或网站收集的证据形式不一，对于同一个疾病或药物名称可能表达的形式各不一样，因此在构建EBM知识产品时必然要考虑语言标准化问题。可参照的标准有：
3.2.1 统一医学语言系统(UMLS) 国外不少EBM数据库(如Pubmed，Cochrane图书馆，NGC等)已采用美国国立医学图书馆编制的UMLS进行检索词自动匹配，将检索词转换成相对应的UMLS中的医学词汇，因而从这些数据库中挖掘的EBM资源可不必进行标准化处理。对其他未采用UMLS的系统，可参照UMLS对数据主题进行标引和检索，如将“heart attack”，通过UMLS转换为“myocardial irffarction”。
3.2.2 《中国图书馆分类法》、《医学主题词注释字顺表》和《中医药学主题词表》 国内虽没有专门的EBM数据库，但一些权威的中文医学文献数据库中包含大量的随机对照试验，根据EBM证据分级标准，单个的样本量足够的随机对照试验属EBM二级证据，是不可忽视的EBM网络资源。国内较有影响的生物医学资源数据库CBMdisc采用《中国图书馆分类法》进行分类标引、采用《医学主题词注释字顺表》和《中医药学主题词表》进行主题标引。笔者在长年的检索教学及查新实践中体会到CBMdisc的标引工作较国内其他医学数据库做得早且更为成功，因此建议参照CBMdisc的做法对国内EBM网络资源进行语言标准化，如将“癌症、新生物、肉瘤”转换为“肿瘤”。
3.2.3 《中国药品通用名称》及《中华人民共和国国家标准：疾病分类与代码》 《药品管理法》第50条规定：“列入国家药品标准的药品名称为药品通用名称”。第六届药典委员会制定了药品的命名原则，并根据世界卫生组织推荐使用的国际非专利药名整理补充，出版了《中国药品通用名称》。它所收载的药名和中国药典规定的药名是我国药品名称使用的主要依据。因此，EBM网络资源组织中涉及的药品名称可采用《中国药品通用名称》进行标准化，尚未正式确定的中文通用名则依据药典委员会的中国药品通用名称命名原则给出暂定通用名。对于在《医学主题词注释字顺表》和《中医药学主题词表》中没出现的疾病名称可参照《中华人民共和国国家标准：疾病分类与代码》(ICD一10)进行标准化。另外还可参考由全国自然科学技术名词审定委员会审定公布、科学出版社出版的《医学名词》以作补充。
4 运用EBM网络资源组织提供知识服务
运用EBM网络资源组织提供知识服务主要包括两个重要的环节：EBM网络资源组织产品的创建以及利用该产品为医务人员提供知识服务。为更好地适应知识时代对医学信息机构的要求，笔者供职的南昌大学医学图书馆采取了如下措施：
4.1 EBM网络资源组织产品的构建
主要步骤为：①编制、补充EBM数据库，不仅在文献数量上设法支持临床医学所需的各种证据，订购多种网络版EBM数据库(如OVID)，而且还十分注意文献资源的学术性、研究性和先进性；②建立专题学科导航网页：通过对网络信息进行搜集、分类、评价、组织、使EBM资源由分散变为集中、由元序变为有序。同时还根据自己的特色收藏，结合用户的信息需求，广泛搜集某些专题研究质量可靠的随机对照试验文献，有目的地选择、组织网络信息资源，建立特色文献资料库，为系统评价和临床研究应用提供参考证据；③建立EBM研究论文专题数据库，从CBMdisc、维普、万方、CNKI、Pubmed、OV―ID等数据库以及EBM中心、专业图书、期刊、因特网有关EBM资源网站上收集EBM的相关文献信息，组织整理，提供多功能的检索途径和全文链接并定期更新，从而满足医务人员使用最佳证据的需要；④建立系统评价数据库：针对省内重点学科，有侧重地从Coehrane图书馆、Best Evidence、NGC、OVID等数据库收集有关学科和重大疾病诊治的系统评价。
4.2 EBM知识服务的提供
南昌大学医学图书馆同时是江西省医学情报中心，多年来为科研用户提供课题查新和成果鉴定服务，每年完成省卫生厅和科技厅的科研立项课题查新和成果鉴定1 000人次以上，EBM网络资源组织系统的构建为课题查新工作的质量保证提供了坚实基础。从2004年开始在医学文献检索课中吸纳EBM内容，并且给医学研究生开设了EBM课程。在EBM网络资源组织产品的支持下针对广大师生及医务人员开展不同层次、不同形式的EBM证据检索及利用讲座。通过以上措施达到：①最大限度地挖掘和组织EBM网络资源，提供资源共享；②提高广大师生及医务人员查找EBM证据的技能；③普及EBM知识，优化治疗方案、帮助临床决策。从而运用EBM网络资源组织为广大医务人员提供了较为完善的知识服务，其促进终生学习理念的形成和改变传统临床决策模式的效果得到了在校师生和医务人员的肯定。
5 结语
EBM作为21世纪的临床医学已受到医学界的普遍关注，作为EBM核心要素的证据资源尤其是网络证据资源增长迅猛，然而医学及医学信息界对其开发利用的现状却不容乐观。其原因在于对EBM网络资源的组织、检索与利用存在着许多问题，其中最突出的问题是对EBM网络资源的内容揭示不够准确和深入。对EBM资源进行知识挖掘、元数据描述和语言标准化成为解决这些问题的重要手段。本文仅对这些问题做了尝试性探索，希望有更多的同仁加入此行列，文中不妥之处还望与同仁商榷。