丁 纯 复旦大学欧洲中心常务 副主任 岁末年初，国内媒体公布了过去一年中百姓最为关注的社会问题排名，医保取代往年的就业、反腐问题跃居首位。联想起中央政治局专门的医保学习会以及胡锦涛主席的重要讲话，可以毫不夸张地说，当下医保已成为中国百姓和领导最为心忧的话题。
无独有偶，在医保制度的发源地德国，履新的默克尔政府一揽子改革举措中首个亮相的也是医保制度的改革，引起朝野纷争，医生上街游行，患者抱怨不断，成为继世界杯后令生性沉稳的德国人沸腾的新热点。
医保制度之所以如此吸引公众的眼球，无非一是因其重要性，二是由于目前各国医疗保障制度不完善。健康之于众生，正如德国著名哲学家叔本华那句脍炙人口的名言：“健康并非生活全部，如无健康则一切皆为虚无。”关于各国医疗保障制度，尽管在决定人的健康的因素中，医疗只占８％，远在个人行为和生活方式（６０％）、遗传（１５％）和社会、经济因素（１０％）等之后，但作为维持健康和抢救生命的最为直接的手段却最受重视。因而，以提供医疗保健服务为核心的包括医疗服务、医疗保险、医药等“三医”在内的医疗保障制度模式及其绩效，自然也就成为各国民众或诟病或赞许的热议对象。
当今全球的医疗保障制度普遍突出的问题，集中在财政的可持续性和制度的公平性（卫生服务的可及性）上。前者来源于医疗费用的持续攀升，造成入不敷出。世界卫生组织报告数据显示：全球医疗费用占ＧＤＰ的比重从１９４８年的３％增至近年的近１０％。究其原因：有日益加剧的老年化的困扰，医疗、医药技术进步的助推，以第三方付费为偿付特征的医保制度的缺陷，以及人们健康观念的嬗变和对“人人享有卫生保健”承诺的认识深化。而公平性的问题，主要反映在医保程度和医保制度的覆盖面上。
从具体国家来看，各国实行的医保制度差异颇大。追根溯源，从１８８３年德国在俾斯麦领导下颁布《疾病保险法》，建立起世界上首个社会医疗保险制度以来，先后分别形成了以德国、英国、美国和新加坡为典型代表的四大医疗保障制度模式：社会医疗、全民医疗、商业医疗和强制储蓄式医疗保障模式。四大模式各具特点，其中德国模式覆盖面宽，主要由雇主、雇员各自分摊、缴纳医保费用来筹资，社会自治医保机构地位突出；英国模式覆盖全民，筹资则通过一般税征集，政府对医保的参与度高、控制力强；美国模式除服务６５岁以上老年人群的医疗照顾计划和覆盖贫困人口的医疗资助计划外，主干是面对中产阶层的商业医保，覆盖面相对较低；新加坡模式则突出强制储蓄筹资方式。
综观四类医保模式的绩效表现，著名经济学家费尔德斯坦的结论恰如其分：“现今世界上没有一个国家的医疗保险制度是完美的和可以作为榜样仿效的。”德国模式的缺陷是费用上涨过快；英国的弱势则凸现在广覆盖、高公平性遭遇有限的政府预算约束，由此引起医疗服务效率低、看病候诊时间长；美国模式弊端则不仅费用高昂，２００３年人均逾５７１１平价美元，且公平性差，至今尚有１４％的国民没有医保；新加坡模式的短处则是互济性弱、且资金价值受金融市场影响大。
有鉴于此，各国先后展开了具有针对性的改革。费用上涨过快的德国祭出了提高患者自我承担的部分，在医院、医生间引入竞争机制的抑价利器。公平性高、但效率低的英国通过引进“内部市场竞争”的方式，加强竞争、提高服务效率。公平性差、费用高的美国多届政府都试图将覆盖面扩大到全民，克林顿总统在任内专门组成了以希拉里为首的医改委员会，通过推行“管理式保健”，微观上遏制费用飞涨。新加坡通过增加政府投入的做法增强筹资的公平性。一句话，都在提高效率和公平上下功夫。
笔者以为：各类模式的趋同正好为我们的医改提供了思路：抓住医疗服务领域改革这个核心，加大政府对公共卫生和初级医疗的投入，同时逐步将覆盖面扩大到包括农民在内的所有公民，加大公平性。
栏目主持 沈丁立