医保改革的难题及措施
作者：徐军奎 单位：北京铁路局社保处
医疗保险制度改革是我国加快建设覆盖城乡社会保障体系、全面建设小康社会的重要目标之一。但随着我国经济社会的全面转型，现行医疗保险体系出现了许多不适应社会改革与发展的方面与环节，当前医疗保险改革和建设面临的任务仍很艰巨。
一、医疗保险改革与建设的主要成就
1．医疗保险制度体系逐步健全。1998 年，我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，2001 年开始建立企业职工补充医疗保险，2003年开始建立新农合医疗制度，2007 年开始建立城镇居民医疗保险制度，2008 年开始建立城镇职工生育保险制度。我国社会医疗保障体系建设不断稳步发展，医疗保险制度覆盖范围不断扩大，由城镇到农村，由企事业职工扩展到全体社会成员，实现了社会层面的全覆盖。
2．医疗保险制度运行环境不断改善。2011 年 7 月《社会保险法》开始实施，为医疗保险制度运行环境提供了法律上的保障。同时结合国家出台深化医药卫生体制改革的方案，构建了公共卫生服务体系、医疗保障体系、医疗服务体系、药品供应体系等“四位一体”的基本医疗保险制度，为医疗保险事业的可持续发展提供了法律保障和良好的运行环境。
3．医疗保险待遇不断提高。随着我国社会医疗保险制度的全覆盖，参保人数不断增长。同时,各种保险基金不断积累与增值，各种报销比例和报销范围不断提高。企业职工基本医疗保险、补充医疗保险、
大额商业保险、职工工会互助金、困难职工补助金等相互结合，大大提高了职工在医疗保险方面的待遇。新农合的报销比例与范围不断提高，基本解决了老百姓在医疗保险方面的后顾之忧，参保的积极性也有所提高，从而保证了社会的稳定和经济的发展。
二、医疗保险领域存在的主要问题
1．公平性和多样性需求有待提高。由于历史原因和制度安排而形成的医疗保险待遇差别依然存在，不同群体和不同区域的医疗保障水平存在差距，部分人员由于各种因素制约未参加医疗保险，地区和行业特点待遇不一，各种险种缺乏统筹协调发展和有效衔接。因此，制度的公平性还有待加强与提高。由于就业形式的多样化和市场一体化程度的加深，医疗保险需求的多样性难以保证，参保人员转移工作和区域出现了医疗保险关系衔接难、“一卡通”难以实施的现象，从而阻碍了社会经济的发展和市场化的进程。
2．医疗保险管理制度不够完善。由于历史原因和各区域经济发展水平不同，我国医疗保险分别实行以省、市、县级或行业统筹为主的分割管理。医疗保险基金共济能力差，基本医疗保险基金、补充医疗保险基金、大额商业保险基金在政策的衔接上缺少协调性。各种医疗保险基金缺少良好的运作环境，在支付手段和基金的安全性上需要进一步改革与完善。医疗保险涉及国家政府部门、医疗保险经办机构、参保人员和医疗机构。当前，医患关系紧张的现象时有发生，用人单位少缴医疗保险基金费、参保人员套取个人医保账户基金、虚假住院骗取统筹金、医疗机构和药品流通领域的非道德行为等现象也经常出
现。因此需要有效的政策协调，保证我国医疗保险事业健康、稳定、可持续发展。
3．医疗保险基金风险的可控性有待加强。医疗保险基金是医疗保险制度的生命线和经济基础，基金的安全可控是医疗保险事业成功的前提和关键环节。我国已经进入老龄化社会，老龄化结构影响了医疗保险基金的筹资和收入（退休人员不缴纳医疗保险基金），老龄化风险直接导致了医疗保险基金支出的负担，门诊特殊疾病、慢性病、住院等费用的增加会加剧医疗保险基金的压力与平稳运行。随着我国科技的不断进步和创新，在医疗领域出现了新的药品、新技术、新的诊疗手段。这些新事物的出现直接导致了医疗费用的上涨，大大加重了医疗保险基金的支出风险。医疗保险经办机构、参保人员和医疗机构构成了三个不同的利益主体。参保人员追求医疗服务待遇最大化，医疗机构追求利益最大化。因此，医疗保险基金存在不断增长的支出风险。参保人员和医疗机构合伙套取医疗保险基金、医务人员收取药品回扣、诱导过度医疗消费等现象时有发生。
三、医疗保险改革的关键环节和突破口。
1．实现全民医保，推进城乡统筹。《社会保险法》已经开始实施，为我国医疗保险体系的建设与实施提供了有利的法律保障和良好的运行环境，同时确定了基本医疗保险、城镇职工医疗保险和新农合三项基本制度。该法在实施中明确基本医疗保险要覆盖全员、统筹兼顾的原则。基本医疗保险、补充医疗保险、大额商业保险在政策的衔接上协调统一、信息共享，实现从制度全覆盖走向人员全覆盖。此外，
要通过调整制度的目标定位，增强制度的兼顾性，使全民都能享受真正的医疗保障。
2．加强机制建设，提高医疗服务水平和医疗保险待遇。在确保医疗保险基金安全性的前提下，实现基金的自我收支平衡，逐步实现保值和增值。政府在财政允许的前提下，适度增加财政投入，要适当提高住院医疗待遇，保障适当的自付水平；门诊部分，要逐步探索改革完善个人账户，积极开展门诊统筹。鼓励科技创新与进步，不断提高医疗技术与服务水平。医疗保险经办部门和医疗机构要注重机制建设，加强管理，提高经办人员的技术业务素质和道德素养。“两定点”（定点医疗机构和定点药店）要开展阳光采购工程，确定合理的药品流通价格，同时加强道德修养建设，杜绝医疗采购、使用过程中的不良行为发生。
3．建立医疗保险基金风险控制机制。积极探索老龄化风险、医疗费上涨过快风险、医保基金赤字风险等机制建设。同时，细化完善配套机制，如特殊疾病、慢性病、离休人员、单独特殊病种、最高封顶线等机制建设。同时加强基金财务核算，将基金的风险纳入可控的状态。医疗保险经办部门注重协调同医疗机构之间的关系。创造合理的医、保、患关系，同时加强基金的分析、检查、处罚机制建设，杜绝医疗保险基金“跑、冒、滴、漏”等现象的发生。在确定医疗保险各种风险机制的基础上，积极探索风险应对机制，对各个管理环节进行积极排查，研究风险预警方案，使基金风险处于可控的状态之中。