免疫科质量控制小组工作制度

　免疫科 质量控制小组 工作制度

　1 ．0

　目的

　规范质控小组进行护理服务质量检查及不合格控制的工作程序和要求，以保证护理服务质量检查有效实施和对护理质量中存在的不足提出改进，保障护理工作安全和护理质量持续性提高,提高患者满意度。

　0 2.0 人员组成

　 组长：护士长

　组员：责任组长（3 名）、教学组长、办公室护士、感染监控员 0 3.0 职责

　3.1 护士长负责护理质量的全面检控,确定本病区质量检查的时间、内容、方法，并主持质量检查和总结；重点负责培训和检查督导质控小组各成员遵照护理部及院质控部门的质量标准，对各项护理质量实施具体自查；对检查过程中出现的不合格服务质量提出纠正和预防措施。监督，检查病区安全状态，确保护理工作准确及时的进行。

　3.2 责任组长负责每日检查助理护士、清洁工人、护工工作质量，负责每日检修护理器材、水电门窗质量，负责每周一次责任组间护理质量交叉检查；确保基础护理的落实，确保病区内清洁工作的落实；加强陪、探视人员管理，使伤病员享有良好的休养环境；督促、检查入院评估及重患者护理计划的执行及落实情况；督促、检查健康教育的落实情况；

　及时反馈患者对护理工作的意见及建议。负责每月自查内容实施：重患者护理及基础护理、病区管理及护士服务态度调查、整体护理、消毒隔离及院内感染控制等；对薄弱环节进行持续性检查和改进，对不合格质量提出纠正和预防措施并实施。

　3.3 教学组长负责教学质量监控和改进，负责制定护士培训计划及护生教学计划并具体实施，对教学质量进行过程和终末质量监控，对教学不合格质量提出纠正和预防措施；负责护士和护生质量意识的培养和强化。

　3.4 办公室护士负责检查控制以下护理质量：护理文书及军卫一号忽视工作站护理质量；急救物品及器材；检查各种仪器是否处于备用状态。对不合格质量提出纠正和预防措施。

　3.5 感染监控员负责消毒隔离及院内感染监控，对不合格质量提出纠正和预防措施。

　0 4.0 检查依据

　4.1 医院护理质量考核标准 4.2 医院各班次工作质量考核标准 4.3 护理系统通用工作制度 4.4 护理人员岗位职责 4.5 专科工作程序和护理系统 ISO 文件 0 5.0 考核方法

　5.1 护士长及质控小组组员每日检查并记录；护士长每周讲评一次并记录；护士长或质控员每月汇总讲评一次，对存在的问题制定改进措施并记录；每季度召开全体护士护理质量分析会一次，对存在问题制定改进措施，经质控小组确认后实施并记录。

　5.2 护士长检查 5.2.1 每日合理安排，做好协调沟通，加强检查和监督，确保基础质量。

　5.2.2 每周动态监查指导每个班次护士一次（重点为薄弱护士），确保各项工作环节质量。

　5.2.3 每日上下班前查（四看五查一巡视）；每日查重点患者（危重、手术患者），确保终末护理质量。

　5.3 质控员检查并于全体护理会议上讲评并记录 5.3.1 责任组每周之间互查查重病人护理及基础护理、病区管理； 5.3.2 办公室班查急救药品及器材、军卫一号护士工作站质量；每月第四周进行护士服务态度调查和分析； 5.3.3 护理文书质控员每天检查在院或出院患者的护理文书质量，每周检查护理健康教育落实情况。

　5.3.4 感染监控员每周检查消毒隔离及院内感染监控资料填报； 5.3.5 教学组长每月负责教学工作的检查与讲评，负责

　压疮护理的指导和资料的填报

　0 6.0 记录

　6.1 科室护理质量考核、护理晨会记录本 6.2 护士长工作手册