广东省紧密型县域医疗卫生共同体慢病管理 中心运行指南等15个指南 （试行）
目
录
1.广东省紧密型县域医疗卫生共同体慢病管理中心运行指 南（试行）...................................（1）
2.广东省紧密型县域医疗卫生共同体内双向转诊运行指南 （试行）.....................................（27）
3.广东省紧密型县域医疗卫生共同体内分片区组团式帮扶 实施指南（试行）.............................（34）
4.广东省紧密型县域医疗卫生共同体医疗质量统一管理指 南（试行）...................................（38）
5.广东省紧密型县域医疗卫生共同体药械统一管理指南 （试行）.....................................（45）
6.广东省紧密型县域医疗卫生共同体消毒供应中心运营指 南（试行）..................................（53）
7.广东省紧密型县域医疗卫生共同体区域急救体系闭环运 作指南（试行）..............................（63）
8.广东省紧密型县域医疗卫生共同体内区域胸痛中心运行 指南（试行）................................（76）
9.广东省紧密型县域医疗卫生共同体内创伤救治中心运行 指南（试行）................................（83）
10.广东省紧密型县域医疗卫生共同体内卒中中心运行指 南（试行）..................................（96）
11.广东省紧密型县域医疗卫生共同体内统一信息系统建设 目标需求指南（试行）........................（108）
12.广东省紧密型县域医疗卫生共同体区域心电诊断中心建 设与运行指南（试行）........................（139）
13.广东省紧密型县域医疗卫生共同体区域医学影像诊断中 心建设与运行指南（试行）....................（146）
14.广东省紧密型县域医疗卫生共同体肿瘤综合防治中心运 行指南（试行）..............................（154）
15.广东省紧密型县域医疗卫生共同体中医治未病中心运行 指南（试行）................................（166）
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广东省紧密型医疗卫生共同体慢病 管理中心运行指南（试行）
根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省加强紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知（粤府办〔2019〕18 号）》和《广东省卫生健康委办公室关于印发广东省加强紧密型县域医疗卫生共同体建设指南的通知（粤卫办〔2020〕2 号）》文件要求，为进一步推动我省紧密型医疗卫生共同体（以下简称县域医共体）及慢病医防融合建设工作有序实施，打造以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，依托互联网实现信息共享、互联互通，形成慢病的防、治、管、教的整体整合体系，向辖区居民提供一体化、连续性、同质化的全方位全周期医疗卫生健康服务，特制定本指南。
一、工作目标 以县域医共体为纽带，促进医防融合，建立资源整合、协同发展、责任共担、利益共享的慢病防治网络。以高血压、糖尿病防治管理为主要突破口，发挥县域医共体的组织优势，发挥县镇村一体化家庭医生团队优势和主导作用，采取医防结合、上下联动的服务模式，使得县域医疗服务能力和慢性病防控管理能力整体提升，医保基金安全有效利用，有效就医格局形成，进而推动慢性病数据融合及共享，提高居民慢病预防意识，降低居民慢病主要危险因素水平，进而减低慢病及其并发症所造成的经济负担，提高居民的健康水平和生活质量。
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二、工作原则 （一）坚持统筹协调。统筹各方资源，明确职责分工，健全部门协作，动员社会，全民参与的慢性病综合防治机制，将健康融入所有政策，调动积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境。
（二）坚持共建共享。倡导“每个人是自己健康第一责任人” 的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期。
（三）坚持预防为主。强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变，加强医防协调，坚持中西医并重。
（四）坚持分类指导。根据不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。
（五）坚持分级分标分片管理。按照国家慢性病管理规范，县级综合医院、乡镇卫生院将慢性病人群分为高危组、中危组、低危组三个等级，对应红标、黄标、绿标进行分标管理。并由县级医院专科专家团队、乡镇卫生院全科医生团队和乡村医分工协作，实施分级、分标、团队网格化分片管理，实现三级精准共管。
三、运行方式 （一）建立分级组织管理。县域医共体总医院设立慢性病管理中心，县级综合医院（含中医院）和乡镇卫生院分别设立慢性病综合门诊部和家庭医生综合门诊部，将村卫生站纳入辖区乡镇卫生院管理，建立和完善慢性病防治网络。
（二）建立完善慢性病一体化管理模式。以基本公共卫生服务和家庭医生签约服务为抓手，在总医院统一规划和组织下，以
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乡镇为单位，以县域医共体内县级综合医院心血管专科和内分泌专科医生为主要技术支撑，担任团队长；以乡镇卫生院全科医生服务团队为依托，乡村医生兼任健康指导员为延伸组成团队成员，建立县域医共体慢性病管理团队，形成健康服务网格化体系，对辖区所纳入管理的患者，按病种及管理等级分标、分片进行强化管理。为辖区居民提供安全、有效、连续、便捷、价廉的基本医疗服务、基本公共卫生服务和健康综合服务，解决群众看病难、看病贵的问题，逐步实现分级诊疗就医秩序。
（三）加强信息化建设。把“互联网+医疗健康”作为突破传统医疗和基本公共卫生服务发展瓶颈来抓。通过完善医疗卫生健康共同体内统一的信息系统建设，实现信息系统互联互通、数据共享、医务协同，有效支撑构建分级诊疗体系，同时提升基层医务人员诊疗水平。
（四）强化“人才”下沉。根据成员单位要求，总医院通过“管理人才＋技术人才”下沉，选派县级医院对口专业的科室主任或业务骨干，直接参与成员单位的行政管理、技术指导、业务开展，以及长期驻点或定期坐（巡）诊，加强与基层分院的紧密对口帮扶，坚持基层培训，打通基层卫生发展的人才和技术瓶颈，提升县域医疗服务能力，提升群众满意度，重构分级诊疗、双向转诊的就医秩序，促进不同层级医院功能归位。
四、服务对象和内容 （一）服务对象。辖区范围内35岁及以上的原发性高血压、2型糖尿病患者及高危人群。
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（二）服务内容。
1. . 开展慢性病筛查和健康管理。
县域医共体内各级医疗机构门诊医生，通过对辖区的居民健康体检和重点人群35岁及以上常住居民，在其到院、村卫生站首诊、健康体检和日常诊疗过程中为其测量血压，并指导其进行血糖监测，发现确诊患者，临床评估，同时实施分级咨询和治疗管理。
高血压高危人群每年至少测量1次血压；2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖。每年对各类慢性病病人最少二次，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。红标患者由县级医院重点管理与治疗，黄标患者由乡镇卫生院管理与治疗，绿标患者由村卫生站协同随访管理。同时为了保证上下级的联动分级管理，针对性的对高危类别的慢性病患者提供更专业化更适合的管理治疗，实现资源整合，对慢病患者按病种转诊，通过变更色标为红色上转到县级医院管理治疗，好转变更色标为黄色下转到乡镇卫生院、村卫生站继续跟踪追访。各个色标区分如下：
绿标：依从性好，血压（血糖）达标，无特殊不适； 黄标：依从性好，血压（血糖）超范围，但还未达到急危值可有轻度不适，无新发靶器官损害； 红标：依从性差，血压/血糖达危值，有中、重度不适，有新发靶器官损害，伴有并发症。
2. . 建立慢性病的居民健康档案、家庭医 生签约，由 县域医共
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体 内各级医疗机构首诊医生负责。按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（如有新的规范从其规范，下同）的要求，建立慢性病病例档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、患者随访服务记录表等）。
3. . 随访管理。
。
对慢性病患者，每年提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。对血压、血糖控制不满意者，两周内再随访。重点根据患者血压、血糖结果和临床症状做好判断，是否存在危险与并发症和无危及生命情况，做好量化后分级、分类评估，规范治疗及健康教育，由其辖区乡镇卫生院家庭医生和乡村医生具体实施。
（1）应按照《国家基层高血压防治指南（2017）》、《国家基层糖尿病防治指南（2018）》的要求确定随访时间和随访次数。
（2）随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及附件1、2慢性病管理服务规范执行。
（3）高血压、糖尿病筛查流程，参照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》执行（详见附件1、2）。
4. . 落实基层首诊，双向转诊制度 。县域医共体内各级医疗机构之间加强协作，执行基层首诊，双向转诊制度，统一内部转诊流程（详见附件3）和县外转诊办法，通过慢性病防控三级网络实行慢性病双向转诊。所辖居民应在基层成员单位接受首诊服务。基层成员单位规范提供诊疗服务，确认需转诊的患者，管理医生
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申请分级管理上转县级成员单位；县级成员单位专科医生，可将转归良好且仍需门诊或住院患者，转至基层医疗机构继续治疗，同时负责做好长期处方管理。县外转诊工作由县级成员单位按规定实施，基层不得直接外转。自行外出就医人员按照参保地基本医保政策规定办理。
（三）培训。
1.基本公共卫生服务慢性病防治管理，由县域医共体牵头医院负责乡、村两级相关医务人员培训。
2.培训方式采用集中授课或网络授课等方式。
3.培训教材。《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《国家基层高血压防治指南（2017）》、《国家基层糖尿病防治指南（2018）》《国家基本药物目录》（2018年版）、《国家基本药物临床应用指南》（2018年版）、《国家基本药物处方集》（2018年版）等或新的相应教材（下同）。
4.培训内容。慢性病健康管理规范，包括管理内容、管理流程、管理标准、考核指标与方法等。
5.培训对象。各级项目负责人员，乡镇卫生院、村卫生站所有从事慢病诊疗与管理的医务人员。
五、组织领导和工作职责 （一）总医院负责全县慢性病防治工作的总体领导和管理。
1.设立慢性病管理中心，由牵头医院心血管专科、内分泌专科专家、专科护士和网络信息员组成。负责县域内慢性病统筹管理工作。
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2.按要求参加省、市、县各项培训。根据本地实际情况制定相关人员培训计划和要求，定期组织开展培训。
3.负责日常技术指导，定期开展现场督导，检查辖区工作开展情况，及时协调解决工作中的问题；参与上级组织的联合督导检查。
4.按照上级制定的项目工作方案要求，按时收集、审核和上报工作进展资料。
5.定期分析本辖区数据资料，提供有关部门参考利用，并反馈各项目单位。
6.负责本辖区数据资料的保存和管理。
7.组织开展慢性病防治健康教育和健康促进活动。
8.建立慢性病辖区居民健康档案和家庭医生签约服务。
（二）县域医共体内各县级医院（不含妇幼保健院）负责统筹管理内部慢性病预防诊治工作。坚持中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。
1.设立慢性病综合门诊部，内设高血压诊室、糖尿病诊室、中医诊室、慢性病宣教室等。由相关专科专家、护士及网络信息员组成。
2.按要求参加上级医疗卫生机构组织的培训。
3.按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《国 家基层高血压防治指南（2017）》和《国家基层糖尿病防治指南（2018）》的要求开展诊疗与管理服务，按要求对慢性病开展随访和健康体检。
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4.建立慢性病辖区居民健康档案和家庭医生签约服务。
5.开展慢性病健康教育和健康促进活动。
6.按时向总医院慢性病管理中心报告工作进展情况。
7.会同镇、村两级医疗机构，承担慢性病规范诊疗工作。
8.慢性病随访管理水平逐步达到防治指南所制定的分级管理标准。
（三）乡镇卫生院负责辖区内基本公共卫生服务慢性治疗管理工作的组织和具体实施。协调有关部门落实基本公共卫生服务项目经费，组织开展辖区村卫生站慢性病防治管理的督导，制定辖区基本公共卫生服务慢性病防治工作实施方案。
1.设立家庭医生综合门诊部，内设有全科医生诊室、中医诊室和慢病宣教室等。由全科医生、公卫助理及护士组成。
2.按要求参加上级医疗卫生机构组织的培训。
3.按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《国 家基层高血压防治指南（2017）》和《国家基层糖尿病防治指南（2018）》的要求开展诊疗与管理服务，按要求对慢性病开展随访和健康体检。
4.建立慢性病辖区居民健康档案和家庭医生签约服务。
5.开展慢性病健康教育和健康促进活动。
6.按时向总医院慢性病管理中心报告工作进展情况。
7.慢性病随访管理水平逐步达到防治指南所制定的分级管理标准。
（四）村卫生站负责协同乡镇卫生院，做实慢性病病人的定
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期随访，对居民进行健康指导。按要求参加上级医疗卫生机构组织的培训。建立慢性病辖区居民健康档案和家庭医生签约服务，对数据进行持续的更新与维护，并给予持续关注。
六、质量控制 （一）工作目标。
掌握县域医共体内各级成员单位慢性病管理工作情况，及时发现和解决辖区项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工作质量。
（二）健全质控体系。
健全的质量控制体系涵盖质控目的、内容、方法、数量与频度、人员设置等；三级医疗卫生机构设置专职或兼职质控管理人员，通过质量控制记录表的方式，由质控管理人员填写改进意见和检查结果，反馈医院进行改进，形成一个从目标设定到执行管理，再到结果生成，最后反馈提升的闭环质控体系，将质控变成可量化的管理。
（三）质控覆盖率与频次。
由总医院慢性病管理中心对县域医共体各级成员单位实行全覆盖质控，乡镇卫生院负责各自辖区村卫生站质控，每季度一次。
（四）质控内容和方法。
1. . 人员与制度。
。
通过听取介绍和查看相关资料，检查是否有经过培训的质控人员；检查质控制度是否健全、质控及问题反馈记录是否完整，
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并记录附表4。
2. . 数据统计质量。
。
通过查阅门诊电子病历、居民健康档案管理信息系统及上一年年度报表、本年度季度报表资料，核查辖区慢性病管理报表数据与辖区核实数据是否一致，数据统计方法是否合理，并记录附表4。
3. . 首诊测血压工作质量。
。
通过现场抽查方式，县域医共体内各成员单位抽查至少100条35岁及以上首诊病人门诊日志和/或电子病历，要求全科或不同内科至少3名门诊医生，检查测血压记录、血压值记录，并记录附表4。
4. . 工作量考核。
。
即考核面对面随访人数。首先要求县域医共体内各级医疗机构按时填报工作量报表，然后借助县域医共体内基本公共卫生服务信息系统导出相关责任人的工作量名细表，进行核对、确认工作量。
5. .。
慢性病管理个案信息真实性、规范性评价及控制率核查。
（1）高血压。
通过电话或面访核查，随机抽取至少20份高血压、糖尿病患者健康档案随访记录表单，根据档案记录，核查档案的真实性、规范性与血压控制情况，要求覆盖所有管理级别和年龄段（高血压管理一级管理2名、二级管理5名、三级管理3名，年龄60岁及以上患者6名、60岁以下患者4名）并记录附表4、附表5。
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（2）糖尿病。
通过电话或面访核查，随机抽取至少20份糖尿病患者健康档案随访记录表单，根据档案记录，核查档案的真实性、规范性与血压控制情况，要求覆盖所有管理级别和年龄段（糖尿病患者常规管理6名，强化管理4名，年龄60岁及以上患者6名、60岁以下患者4名），并记录附表4、附表6。
（五）质量控制相关指标。
1. .质控首诊测血压率=质控的首诊测血压人次数/抽查 35 岁及以上首诊人次数×100 。首诊测血压登记率≥95 。
2. .质控高血压真实率=管理真实性高血压患者数/抽查高血压患者数×100 。管理高血压真实率≥90 。
3. .质控高血压规范管理率=规范管理高血压患者数/抽查高血压患者数×100 。高血压规范管理率≥60 。
4. .质控高血压控制率=血压控制患者数/抽查高血压患者数×100 。高血压控制率≥40 。
5. .质控糖尿病真实率=管理真实性糖尿病患者数/抽查糖尿 病患者数×100 。管理糖尿病真实率≥90 。
6. .质控糖尿病规范管理率=规范管理糖尿病患者数/抽查糖 尿病患者数×100 。糖尿病规范管理率≥60 。
7. .质控糖尿病控制率=空腹糖尿病患者数/抽查糖尿病患者数×100 。糖尿病控制率≥40 。
七、绩效考核 各级医疗卫生机构要将慢性病管理工作，纳入基本公共卫生
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服务绩效考核制度，根据国家及省级相关考核标准和方法对下级慢病管理相关责任单位的年度任务指标完成情况进行考核，考核结果进行及时反馈，调整管理与策略，并与绩效挂钩。
八、数据收集与资料报告 数据资料采用逐级上报的方式，逐级收集辖区内的慢性病治疗管理服务工作进度相关数据，村卫生站的相关数据，由乡镇卫生院填报汇总表，并于指定时间，上报总医院慢病管理中心。
附件：1. .高血压管理服务规范和流程 2. .糖尿病管理服务规范和流程 3. .紧密型医疗卫生共同体慢性病双向转诊流程图 4. .慢性病管理质量控制表 5. .高血压患者健康管理工作情况核查表 6. .糖尿病患者健康管理工作情况核查表
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附件1
高血压管理服务规范和流程
一、服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容 （一）筛查。
1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：
（1）血压高值（收缩压 130～139mmHg 和/或舒张压 85～ 89mmHg）。
（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2.6 尺）为腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）。
（3）长期膳食高盐。
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（4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）。
（5）年龄≥55 岁。
（二）随访评估。
对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。
1. .测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥ 180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者， 乡镇卫生院、村卫生站应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
（三）分类干预。
1.对血压控制满意（一般高血压患者血压降至 140/90 mmHg 以下；≥65 岁老年高血压患者的血压降至 150/90 mmHg 以下， 如果能耐受，可进一步降至 140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在 140/90 mmHg 基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。
2.对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患 者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药
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物，2周内随访。
3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控 制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
4.对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生 活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检。
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查， 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、双向转诊指征 （一）基层医疗卫生机构上转指征。
1.初诊疑似合并高血压危象或靶器官的严重损害。
2.初诊年轻且血压水平达 3 级（收缩压≥180mmhg 和或舒张压≥110mmhg）。
3.初诊疑为继发性高血压的患者。
4.妊娠和哺乳期妇女。
5.疑有白大衣高血压存在，需明确诊断者。
6.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或 合并症。
7.其他难以处理需到上级医院进一步诊治的。
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（二）县级医院下转指征。
1.高血压诊断明确（参照《国家基层高血压防治指南（2017）》诊断标准）。
2.血压控制达标并稳定，监测血压值控制140/90mmHg，65 岁及以上控制在150/90mmHg以下。
3.治疗方案已确定。
4.血压及伴随临床疾患已控制。
5.患者或家属要求转至下级医院。
四、服务流程 （一）高血压筛查流程图。
（二）高血压患者随访流程图。
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五、服务要求 （一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生站医务人员应主动与患
者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生站可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发 现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参 考《国家基层高血压防治指南（2017）》对高血压患者进行健康管理。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
六、工作指标 （一）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。
（二）管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。
注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标，血压控制是指收缩压＜140 mmHg和舒张压＜90 mmHg（65 岁及以上患者收缩压＜150mmHg和舒张压同时达标。
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糖尿病管理服务规范和流程
一、服务对象 辖区内 35 岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。
二、服务内容 （一）筛查。
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估。
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L 或 血糖 ≤3.9mmol/L； 收 缩压 ≥180mmHg 和 / 或 舒 张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100 次/分钟）； 2.体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生站应在2周内主动随访转诊情况。
3.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
4.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
5.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、 饮酒、
- 19 - 运动、主食摄入情况等。
6.了解患者服药情况。
（三）分类干预。
1.对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
2.对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周时随访。
3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难 以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。
4 .对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生 活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检。
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检， 体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹、血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、双向转诊指征 （一）基层医疗卫生机构上转指征。
1.意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味，考虑：酮症酸 中毒； 2.意识障碍、脱水、低血压，考虑糖：尿病非酮症酸中毒高渗性综合
- 20 - 征； 3.有意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压，考虑：低血糖症，经处理无效； 4.合并严重急慢性并发症，血糖控制差、血糖波动大，空腹大于13.9mmol/L 及/或餐后血糖大于 16.7mmol/L，使用 2-3 种口服药至最大剂量，血糖仍不能控制达标者，在降糖药调整过程中反复出现低血糖等； 5.初次出现的靶器官损害，如：心血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，糖尿病性肾损害以及糖尿病足、糖尿病性周围神经病；糖尿病性视网膜病等并发症； 6.妊娠和哺乳期妇女血糖异常者； 7.患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应； 8.糖尿病急性并发症：随机血糖≥16.7mmol 伴或不伴意识障碍； 9.血糖、血压和/或血脂不达标者； 10.有严重并发症当地无法有效治疗者（如糖尿病足控制差的病人）。
（二）县级医院下转指征。
1.诊断明确、治疗方案明确； 2.糖尿病急性并发症经治疗后病情稳定； 3.糖尿病慢性并发症已确诊，有治疗方案及疗效评估； 4.血糖、血压、血脂及伴随临床情况控制稳定。
四、服务流程
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五、服务要求 （一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生站应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生站要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展2型糖尿病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
六、工作指标 （一）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2 型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。
（二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/
- 22 - 年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。
注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖＜7mmol/L。
- 23 - 附件3
紧密型医疗卫生共同体慢性病双向转诊流程图
接诊符合双向转诊指征的患者 填写双向转诊单 向患者交代双向转诊注意事项 预约转诊，患者持转诊单到上级医院就诊 县直医院双向转诊服务部门 安排就诊 患者需门诊诊疗 患者需住院治疗 患者进行门诊诊疗 相应科室联络人协助安排患者住院 明确诊断，确定治疗方案，完成门诊转诊 患者病情稳定符合转回分院指征 门诊医师填写双向转诊下转单，提出治疗意见及建议上交 经治医师填写出院小结，双向转诊下转单，提出治疗意见及建议 下转分院 镇卫生院、村卫生站
- 24 - 附件4 慢性病管理质量控制记录表 被检查单位名称：
检查时间：
检查人签名：
被检查单位负责人签名：
被检查单位名称：
检查时间：
项目 内容 检查标准 检查结果 改进意见 管理制度 人员 要求有经过培训的质控人员 质量控制员
名，其中经过培训
名
制度 要求有健全的质控制度、质控记录完整 1.质量控制制度：□有□无
2.质量控制频率：
3.质量控制记录：□完整□不完整□无
数据统计质量 要求报表报告数据与辖区核实数据一致，数据统计方法合理 1.数据统计方法：系统自动统计个案抽查其他 2.数据一致性：一致不一致 3.高血压登记数：
管理数：
规范数：
控制数：
4.糖尿病登记数：
管理数：
规范数：
控制数：
不一致指标及原因：
首诊测压评价 抽查至少100条门诊日志/或电子病历核查35岁及以上首诊病人测压记录登记记录 1.抽查首诊记录
条，其中测压
例,发现疑似高血压
例，其中复查 例，确诊
例。
2.血压值：□合格□不合格
3.疑似患者复查记录：□完整□不完整□无
存在主要问题：
慢性管理个案评价 通过电话或面访核查至少各10名高血压、糖尿病患者纸质和/或电子随访管理档案，要求档案信息真实规范 1. 抽查高血压患者
名，真实管理
名，规范管理
名，高血压控制
名。
2抽查糖尿病患者
名，真实管理
名，规范管理
名，糖尿病控制
名。
存在的主要问题：
- 25 - 附件5
高血压患者健康管理工作情况核查表
被检查单位名称：
检查时间：
序号 姓名 年龄 管理级别 规范性核查 血压控制情况核查 表单内容 体检记录 随访次数 随访记录 转诊 总体规范性 1
2
3
4
5
检查人签名：
被检查单位负责人签名：
- 26 - 附件6
糖尿病患者健康管理工作情况核查表
被检查单位名称：
检查时间：
序号 姓名 年龄 管理级别 规范性核查 空腹血糖控制情况核查 表单内容 体检记录 随访次数 随访记录 转诊 总体规范性 1
2
3
4
5
检查人签名：
被检查单位负责人签名：
- 27 -
广东省紧密型县域医疗卫生共同体双向转诊 运行指南（试行）
根据《广东省加强紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案》（粤府办〔2019〕18 号）及《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70 号）文件精神，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿的原则，促进卫生资源的合理利用，形成层次结构分明、功能定位准确、相互配合密切的医疗卫生服务框架，在县域医共体内形成有序的就医格局，制定本实施指南。
一、工作目标 双向转诊是分级诊疗的重要抓手，县域医共体内建立有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，为县域内患者提供整体性、连续性、闭环式的诊疗服务。
二、主要措施 （一）统一转诊领导。
1.成立县域医共体双向转诊工作领导小组，由总医院院长担任组长，分管业务副院长为副组长，各分院院长及医务管理部门负责人为成员，下设办公室在医务管理部门，负责双向转诊工作领导小组的日常事务。
2.总医院设立双向转诊服务部门，制定具体书双向转诊实施方案，指定专人负责双向转诊工作，设立专线电话及建立双向转
- 28 - 诊信息平台，实行 24 小时连续服务，开通双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量。
（二）双向转诊原则。
1.以满足基层居民医疗卫生服务需求、提高分院卫生服务能力为出发点。
2.遵循患者自愿和确保医疗安全、有效、有序的原则。
3.发挥全科医生和专科医生各自优势和互相协同作用。
4.就近转诊原则：根据病人病情和医疗服务可及性，就近转诊病人，做到方便、快捷。
5.资源共享的原则：做到检查结果互认，减轻患者负担。
6.连续管理的原则：建立有效、严密、实用畅通的上下转诊渠道，为病人提供整体性、连续性、闭环式的诊疗服务。
（三）明确功能定位。
1.总医院职责：
（1）对分院转来的病人要认真进行登记，并及时安排专人将患者送至病区或门诊，对转入病人提供预约门诊检查、组织会诊及协调处理住院事宜等服务。
（2）要定期派出专家到签订“转诊协议”的分院出诊，协助分院处理疑难病症，免费开展健康教育、保健咨询，义务对分院医生进行培训。
（3）采取长期或短期培训的方式，免费为分院培训业务骨干。
（4）要将总医院简况、特色、知名专家特长、大型设备拥
- 29 - 有情况及优惠待遇编印成册，发至分院医生手中，方便分院医生转诊。
（5）应将康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回分院，下转病人时，要填写《转诊单》及信息系统登记，见附件 2。
（6）向分院提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查及转回分院后续的治疗、康复方案、诊治医生签名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原分院进行下一步的康复治疗。
2.分院职责：
（1）分院医生要熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格，协助或指导病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊条件的患者转往总医院，避免患者盲目选择和减少医疗开支。
（2）分院上转病人时填写《转诊单》及信息系统登记，注明初步诊断、患者的病史及诊治情况、转诊原因等情况，由经治医师签字并加盖公章。
（四）双向转诊指征。
1.上转指征：
（1）涉及医疗服务内容超出分院核准登记的诊疗科目范围的。
（2）依据《医疗技术临床应用管理办法》基层医疗机构不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质。
- 30 - （3）各种临床急危重症或慢性病病情控制不满意，经基层医疗机构内会诊调整治疗方案后，效果仍欠佳，全科医生判断符合转诊指征者。
（4）对诊断有疑问，需要综合/专科医院的设备及技术支持协助。
（5）依据有关法律法规，需转入专业防治机构治疗。
（6）市、县卫生行政部门规定的其他情况。
2.下转指征：
（1）常见病、多发病以及慢性病缓解期。
（2）诊断明确的患者，经处理后病情稳定，需要家庭医生团队的长期管理。
（3）各类手术后病情稳定，符合家庭病床或社区康复治疗的条件的。
（4）各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗或临终关怀的。
（5）市、县卫生行政部门规定的其它情况。
（五）双向转诊流程。
详见附件 1《紧密型医疗共同体双向转诊流程图》。
三、工作评估 由总医院建立双向转诊评估体系，评估双向转诊制度落实情况，评估内容涵盖以下内容：签订双向转诊协议情况，上下转诊记录可查，分院接收总院下转的符合转诊要求的病人，总医院与分院之间有转诊信息反馈机制，有转诊信息系统，总院能提供预
- 31 - 约挂号、预约检查、预约住院服务与总医院建立联合查房制度，开设协同病房。通过不断改进循环，切实达到该转的才上转，应转的要下转，并建立按功能定位的闭环服务。
附件：1.《紧密型医疗共同体双向转诊流程图》 2.《转诊单》
- 32 - 附件1
紧密型县域医疗卫生共同体双向转诊流程图
安排就诊 家庭医生团队 接诊符合向上转诊指征的患者 填写双向转诊单及信息系统登记 向患者交代双向转诊注意事项 总医院双向转诊办公室专人24 小 时衔 接 预约转诊或安排救护车转运并开放绿色通道 专科门诊诊治 明确诊断，确定治 疗方案 完成专科门诊诊疗 门诊医师填写双向转诊下转单及信息系统登记 专科住院治疗 安排患者专科住院 患者病情稳定符合下转指征 经治医师填写双向转诊下转单及信息系统登记，经科主任审批 下转至各分院 与总医院建立联合查房制度，开设协同病房 各分院
- 33 - 附件2
转诊单（存根）
编号：
姓名________性别_ __年龄__ __病历号（门诊号）
_________所在科室 ________ 转往医疗机构____
__转诊原因______________________________转诊日期_______________病情转归：痊愈
好转
死亡 转诊医师签名___________
年
月
日 --------------------------------------------------------------------- 转诊单
编号：
姓名_______性别_ __年龄____住院号（门诊号）_________所在科室 __________
转往医疗机构_______
___ （转诊分类 □向上转诊
□向下转诊）
转诊目的：
病情摘要及主要诊断：
申请医生签名：
科室主任意见及签名：
年
月
日 转诊日期：
年
月
日
- 34 - 广东省紧密型县域医疗卫生共同体内分片区 组团式帮扶实施指南（试行）
根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省加强紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知》（粤府办〔2019〕18号）和《广东省卫生健康委办公室关于印发广东省加强紧密型县域医疗卫生共同体建设指南的通知》（粤卫办〔2020〕2 号）的文件要求，切实提高县域医共体分院卫生服务能力，按分片区组团式紧密型帮扶，避免总医院各科室单打独斗下乡模式的服务碎片化，解决总医院因下沉成员单位造成的人力资源不足问题，逐步实现县域医疗卫生服务能力均衡协调发展，制定本指南。
一、工作目标 落实县镇村三级服务体系的功能定位，在县域内形成分级诊疗格局，着重提高服务体系的协同性和效率性，努力做到同质、分级、贯通、连续的业务协同。总医院对县域内的各分院实行“卫生人才分片区组团式帮扶”，深度参与分院管理与学科建设，对各片区的分院精准施策，实现一片区多学科，一分院一帮扶的目标。
二、主要措施 （一）统一领导。
1.县域医共体分片区组团式紧密型帮扶工作由总医院院长负总责，总医院领导班子其他成员挂职管理片区帮扶工作，各分院院长为受援工作的具体负责人，每个片区设立组长一名，负责帮扶相关事务，医疗帮扶团队成员负责帮扶工作的具体实施。下
- 35 - 设办公室，负责片区组团式紧密型帮扶工作的日常事务。
分片区组团式紧密型帮扶组织架构图
2.成立县域医共体分片区组团式紧密型帮扶工作领导小组，由总医院班子成员、各分院院长和“ 行政、人员、财务、质量、药械、信息系统 ” 六个方面统一管理 的职能中心负责人共同参与的议事机制。
（二）组建帮扶团队。
县域医共体内根据各分院的业务发展需要，由总医院组建多学科多专业人员成立片区帮扶团队，主要以全科、内科、外科、儿科、妇产科、中医、康复等专业人员为主，其他专业为辅的帮扶团队。
（三）片区管理划分。
- 36 - 根据各分院的毗邻情况、服务人口数量、基层医疗卫生机构设置和服务能力等情况划分为多个片区，每个片区含3至4个分院及所属村卫生站，在县域医共体内形成网格化的管理模式。
三、工作内容 （一）资源下沉。
医疗专家下沉到分院临床带教、教学查房，加强分院人员的知识技能培训，参与各分院日常门诊、病区查房、病例讨论、会诊、手术等工作，指导分院对常见病、多发病的诊疗服务水平，推进医疗质量同质化。
线下：根据片区学科建设情况，帮扶团队整体下沉，定期或不定期派驻不少于4个工作日/月；参与各分院的门诊、会诊、查房示教等诊疗工作，通过传帮带，进一步提高各分院诊疗服务能力，促进医疗质量同质化。
线上：通过互联网+医疗的方式如:远程医疗平台、电话、微信群等多种方式参与业务指导。
县域医共体县镇村三级服务网络通过线上+线下深度融合，实现县镇村三级医疗网络的高效沟通，让资源下沉，提供连续服务， 形成以人为本的整合型网格化的闭环服务链。
（二）强化医疗服务能力。
切实落实强基层、强县域，充分发挥总医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，有计划地按功能定位、服务需求和县域医共体内布局，在各分院拓展中医药适宜技术及中医治未病、外科一二级手术、慢病管理及并发症筛查、康复、优质护理、连续性医疗
- 37 - 卫生服务项目等各种新项目新技术，强化防治结合，公卫与医疗并重，进一步提高各分院服务能力。
（三）提升公共卫生服务能力。
充分利用县域医共体总医院的技术资源优势，将片区组团式帮扶团队作为技术支撑力量纳入家庭医生服务团队。落实家庭医生团队的激励机制，开展履约考核，调动家庭医生团队积极性。做实做细家庭医生签约服务和基本公共卫生服务，对群众健康管理精准个性化实施。
四、监管督导 由总医院片区组团式紧密型帮扶工作办公室负责日常监管督导，对下沉人员的考勤及开展工作情况进行考评。
- 38 -
广东省紧密型县域医疗卫生共同体医疗质量 统一管理指南（试行）
根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省加强紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知》（粤府办〔2019〕18号）和《广东省卫生健康委办公室关于印发广东省加强紧密型县域医疗卫生共同体建设指南的通知》（粤卫办〔2020〕2 号）的文件要求，推进紧密型县域医疗卫生共同体（以下称简县域医共体）医疗质量均质化管理，提高县域医共体各成员单位质量统一管理水平，规范各项诊疗技术，制定本指南。
一、总体目标 建立以县域医共体为基础的县镇村有序衔接的三级医疗质量管理体系，打造总医院与分院系统化、规范化、统一化的一套医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制，持续提升医疗服务能力，规范医疗服务行为，保障医疗安全。县域医共体内医疗质量管理实行总医院负总责，各分院是各自医疗质量管理的责任主体，各临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
二、主要措施 （一）统一组织架构。
1.成立医疗质量管理委员会，由总医院主要负责人担任主任，由总医院业务院长担任副主任，委员由各分院院长和质量 统一管
- 39 - 理 的职能中心负责人共同参与的医疗质量管理组织，涵盖医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、相关临床、药学、医技等专业人员组成。
2.成立县域医共体医疗质量同质化管理工作小组。
由总医院业务院长担任组长，成员由各分院院长、总医院医疗质量管理部门负责人，以及由总医院派出的挂职分院副院长共同参与的医疗质量同质化管理组织，负责统筹县域医共体的医疗质量管理工作。
3.设置医疗质量管理部门。
县域医共体总医院下设医疗质量管理部门，实行医疗质量统一管理工作。根据职责分工及需要内设二级管理部门，内设管理部门（医务科、护理部、质控科、院感科、防保科、医教科、病案统计科或其他相关职能科室），负责县域医共体内医疗质量管理的日常运行。
（ （1）
）
医务科：统一县域医共体医疗质量管理，按照《医疗质量管理办法》《十八项医疗核心管理制度》《医疗技术临床应用管理办法》及县域医共体相关医疗工作制度，督导规范临床技术操作及流程，并进行监管。
（ （2）
）
护理部：统一县域医共体护理质量管理，统一制定县域医共体护理工作制度，统一制定护理管理工作规范、技术规范、护理工作核心制度、临床护理质量评价指标及专科护理领域的安全质量目标、护理质量考核标准、医院感染管理、继续教育管理、临床支持保障、护理信息管理、护理人力资源管理等；督导规范
- 40 - 临床护理技术操作及流程，并进行监管；开展护士培训，定期进行护理...