医院感染管理领导小组工作制度

 精选 管理方案

 文件编号:0 2020 年 年 6 6月

 医院感染管理领导小组工作制度

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  1、医院感染管理领导小组工作制度 ① 依据有关政策法规,负责制定全院控制医院感染规划、管理制度并组织实施。

 ② 参照《综合医院建筑标准》,有关卫生学校准及预防医院感染的要求,对医院的改建、扩建、新建提出建设性意见。

 ③ 对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审定,并对其工作进行考评。

 ④ 每年召开 1—2次会议,认真研究,协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项,遇到紧急问题随时召开,要有会议记录。

 2、医院感染与疾病控制管理制度 ① 当出现医院感染病例时,主 ② 各科在医院感染办的指导下,如发现科室感染病例时,组织有关人员(主治医师、护士)查找感染原因,须取有效的控制措施。

 ③ 医院感染流行、爆发的报告与控制制度。出现医院感染流行趋势时,医院感染科应于 24小时内报告主管院长或上报相关部门。

 ④ 经调查证实医院感染流行后,应于 24小时内报告当地卫生行政部门(区、市卫生局)。全国医院感染监控网单位,应同时上报全国医院感染培训基地。

 ⑤ 如确定医院感染爆发时,应在 24小时内上报当地卫生行政部门。

 ⑥ 确诊为传染病的医院感染,应按照《传染病防治法》的有关规定进行报告。

 ⑦ 出现医院感染流行或爆发趋势时的控制措施立即查找原因,协助调查。

 ⑧ 开展流行病学调查,请有关专家协助诊洁。

 ⑨ 分析调查资料,写出调查报告。

 ⑩ 制定和落实有效的控制措施。

 3、医院消毒灭菌制度 ① 凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌。

 ② 凡接触皮肤、黏膜的器具和用品必须消毒。

 ③ 用过的医疗器材和物品用采取先去污,再清洗干净、消毒或灭菌的方法。

 ④ 感染病人用后的医疗用品应采取先消毒,再清洗干净、消毒或灭菌的方法。

 ⑤ 凡耐热耐湿物品,灭菌应首选物理灭菌法。

 ⑥ 不耐热物品,如各种导管、精密仪器、内窥镜等,可选用化学灭菌法,如环氧乙烷灭菌、2%戊二醛浸泡 10 小时灭菌等。

 ⑦ 凡不能使用物理法消毒、灭菌的物品应选用化学方法,根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。

 ⑧ 连续使用的氧气湿化瓶、雾化瓶、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化瓶等器材,必须每日消毒,用毕终未消毒,干燥保存。

 ⑨ 甲醛自然挥发熏蒸法的熏箱不能用于消毒和灭菌,不能用于无菌物品的保存。甲醛不能用于空气消毒。如果使用熏箱消毒必须加热。具体方法参照《医院技术规范》。

 ⑩ 物品灭菌前,包装内外均应放置灭菌效果指标卡和“3M”胶带。凡灭菌效果不可靠的物品,均应重新灭菌。

 4、 消毒隔离制度 ① 医务人员必须遵消毒隔离原则,严格执行无菌操作规程。

 ② 医务人员在每次接触病人后,应立即进行手的消毒和清洗。

 ③ 进行近距离操作时,必须戴12层以上棉纱口罩,每4小时更换一次;口罩潮湿或有污染时,应随时更换。

 ④ 诊断室、治疗室、药房、办公室等诊室每天消毒1—2次,做到通风换气,地面湿式清扫,保持室内空气流通和清洁。有血迹、粪便、体液等污染时,应及时用含氯消毒剂拖洗。

 ⑤ 治疗室、办公室、走廊、卫生间拖布应分开使用,各有标志,使用后应清洗干净,消毒后再晾干。

 ⑥ 传染病流行期间,做好隔离处理工作。

 ⑦ 对病人接触过或使用过的物品要彻底消毒。

 ⑧ 治疗室、换药室的工作人员应衣帽整洁,操作时载口罩,操作前后应严格洗手,必要时用消毒液泡手。污物和污敷分放污物桶内,每日倾倒并清洁污物桶一次。破伤风杆菌、绿脓杆菌等特殊细菌感染的病人应予隔离,用手物敷直接包好焚烧,所用器械单独浸泡消毒后清洗、灭菌。

 ⑨ 一律使用一次性注射器、输液器。传染病病人使用过的一次性注射器、输液器,用后装入防刺、防水容器内,作无害化处理。

 ⑩ 严格遵守无菌操作规则,一切换药物品必须保持无菌,遵守一人一碗一盘两镊的换药制度。换药所用的溶液(外用生理盐水)、开启的无菌溶液,须在2小时内使用,并注明开启时间,启封抽吸的各种溶媒的应注明启用时间,不得超过24小时。工作完毕,工作人员应用肥皂水认真洗手或用消毒液洗手。办公室和操作间应分开。

 ⑾ 体温表用500mg/L含氟消毒液浸泡30分钟后取出冲洗干净,干燥保存,消毒液每月更换一次。

 5、 传染病疫情报告制度 ① 认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法及其实施办法》《结核病防治管理办法》《性病防治管理办法》及市、区卫生局、卫生防疫部门下发的文件和工作要求。

 ② 登记日志:

 A、登记门诊日志:门诊各科室(包括急诊科)必须建立门诊日志,并使用统一样式。各样接诊医生以接诊顺序在日志上登记并填全项目。登记数量与工作量相符。避免缺项和漏登。传染病病例应在日志上显示。门诊日志要妥善保存以被检查。

 B、住院部发现传染病时,除按照规定上报疫情外,并在传染病病例登记本上登记。

 C、化验室登记要专用登记册,包括病人姓名、检验标本、检验结果、送检医师姓名、检验日期。

 D、泌尿科、妇产科、皮肤科的传染病登记只登记性病。

 ③法定传染病报告:接诊医师发现法定报告的传染病,必须及时填写传染病报告卡,并立即报送医院感染办。感染办须按照规定时间进行网络直报。

 A、发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽的病人、病原携带者和疑似传染病人时,应立即填写传染病报告卡,报送医院感染办。感染办应以最快的通讯方式向所在地区疾病预防控制机构(卫生防疫站)报告,并于2小时内进行

 网络直报。

 B、发现乙类传染病人、病原携带者和疑似传染病人时,应立即填写传染病报告卡,报送医院感染办。感染办应(城填于6小时内,农村于12小时内)进行网络直报。

 C、发现传染病中的肺结核病人和可疑结核病人时,应填写传染病报告卡和轸诊卡,转诊至市传染病医院归口管理。各科诊室有结核病报告卡和转诊卡,凡漏报不转诊者,按有关规定处罚。

 D、肠道及其他传染病报告:肠道及其他传染病,应在肠道(传染病)门诊就诊。下班时间或夜间在急诊室就诊,确诊后按规定时间登记,并填写传染病报告卡上报医院感染办。

 E、AFP(急性弛缓性麻痹)的报告:儿科应设AFP门诊,发现AFP病人,要立即填卡报医院感染办。

 F、麻疹的报告:发现麻疹或疑似麻疹病人要立即填卡报感染办,并做好临监测工作。

 G、性病的报告:艾滋病、梅毒、淋病、尖锐湿疣、菲淋菌性尿道炎、生殖器疱疹、软下疳、淋巴肉芽肿7种性病,必须填卡登记,并上报医院感染办。

 H、各有关科室,必须把传染病的登记报告与隔离消毒,防止院内交叉感染纳入目标管理和预防措施后,再按诊或治疗其他病人。并于每周对医用器材、工具及门把手进行消毒一次。

 法定传染病是指:鼠疫、霍乱。

 乙类传染病是指:传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高度致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬性、流行性乙型脑炎、、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。

 丙类传染病是指:流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻。

 6、 医疗垃圾、污物处理制度 ① 各科室应将医疗、生活垃圾分类,分装入垃圾袋内。医疗垃圾袋为黄多功能,生活垃圾袋为黑色。

 ② 对已经使用过的一次性注射器、输液器、针头、窥器,按规定先将其、毁型后,集中放置在专用袋内。

 ③ 在医疗过程中所产生的其它医疗废物、污物,将其放置在专用污物桶内,外套黄色塑料袋。

 ④ 病人用过的废纸、果皮等废弃物,放置在专用纸篓内,外套黑色塑料袋,不允许扔在地面或走廊内,更不允许扔在窗外。

 ⑤ 医院指定专人每天定时到各科收集医疗垃圾,将医疗垃圾放入专用大桶内,每天上午由专车收集转运,交接过程中认真做好记录。

 ⑥ 为保持医疗环境整洁无异味,医院由专人每日两次集中收集生活垃圾,统一存放,及时清运。