精选 管理方案
文件编号：0 2020 年 年 6 6月
医院感染管理领导小组工作制度
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1 1
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1.0
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1、医院感染管理领导小组工作制度 ① 依据有关政策法规，负责制定全院控制医院感染规划、管理制度并组织实施。
② 参照《综合医院建筑标准》，有关卫生学校准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建、新建提出建设性意见。
③ 对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，并对其工作进行考评。
④ 每年召开 1—2次会议，认真研究，协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇到紧急问题随时召开，要有会议记录。
2、医院感染与疾病控制管理制度 ① 当出现医院感染病例时，主 ② 各科在医院感染办的指导下，如发现科室感染病例时，组织有关人员（主治医师、护士）查找感染原因，须取有效的控制措施。
③ 医院感染流行、爆发的报告与控制制度。出现医院感染流行趋势时，医院感染科应于 24小时内报告主管院长或上报相关部门。
④ 经调查证实医院感染流行后，应于 24小时内报告当地卫生行政部门（区、市卫生局）。全国医院感染监控网单位，应同时上报全国医院感染培训基地。
⑤ 如确定医院感染爆发时，应在 24小时内上报当地卫生行政部门。
⑥ 确诊为传染病的医院感染，应按照《传染病防治法》的有关规定进行报告。
⑦ 出现医院感染流行或爆发趋势时的控制措施立即查找原因，协助调查。
⑧ 开展流行病学调查，请有关专家协助诊洁。
⑨ 分析调查资料，写出调查报告。
⑩ 制定和落实有效的控制措施。
3、医院消毒灭菌制度 ① 凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌。
② 凡接触皮肤、黏膜的器具和用品必须消毒。
③ 用过的医疗器材和物品用采取先去污，再清洗干净、消毒或灭菌的方法。
④ 感染病人用后的医疗用品应采取先消毒，再清洗干净、消毒或灭菌的方法。
⑤ 凡耐热耐湿物品，灭菌应首选物理灭菌法。
⑥ 不耐热物品，如各种导管、精密仪器、内窥镜等，可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌、２％戊二醛浸泡 10 小时灭菌等。
⑦ 凡不能使用物理法消毒、灭菌的物品应选用化学方法，根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。
⑧ 连续使用的氧气湿化瓶、雾化瓶、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化瓶等器材，必须每日消毒，用毕终未消毒，干燥保存。
⑨ 甲醛自然挥发熏蒸法的熏箱不能用于消毒和灭菌，不能用于无菌物品的保存。甲醛不能用于空气消毒。如果使用熏箱消毒必须加热。具体方法参照《医院技术规范》。
⑩ 物品灭菌前，包装内外均应放置灭菌效果指标卡和“３Ｍ”胶带。凡灭菌效果不可靠的物品，均应重新灭菌。
4、 消毒隔离制度 ① 医务人员必须遵消毒隔离原则，严格执行无菌操作规程。
② 医务人员在每次接触病人后，应立即进行手的消毒和清洗。
③ 进行近距离操作时，必须戴１２层以上棉纱口罩，每４小时更换一次；口罩潮湿或有污染时，应随时更换。
④ 诊断室、治疗室、药房、办公室等诊室每天消毒１—２次，做到通风换气，地面湿式清扫，保持室内空气流通和清洁。有血迹、粪便、体液等污染时，应及时用含氯消毒剂拖洗。
⑤ 治疗室、办公室、走廊、卫生间拖布应分开使用，各有标志，使用后应清洗干净，消毒后再晾干。
⑥ 传染病流行期间，做好隔离处理工作。
⑦ 对病人接触过或使用过的物品要彻底消毒。
⑧ 治疗室、换药室的工作人员应衣帽整洁，操作时载口罩，操作前后应严格洗手，必要时用消毒液泡手。污物和污敷分放污物桶内，每日倾倒并清洁污物桶一次。破伤风杆菌、绿脓杆菌等特殊细菌感染的病人应予隔离，用手物敷直接包好焚烧，所用器械单独浸泡消毒后清洗、灭菌。
⑨ 一律使用一次性注射器、输液器。传染病病人使用过的一次性注射器、输液器，用后装入防刺、防水容器内，作无害化处理。
⑩ 严格遵守无菌操作规则，一切换药物品必须保持无菌，遵守一人一碗一盘两镊的换药制度。换药所用的溶液（外用生理盐水）、开启的无菌溶液，须在２小时内使用，并注明开启时间，启封抽吸的各种溶媒的应注明启用时间，不得超过２４小时。工作完毕，工作人员应用肥皂水认真洗手或用消毒液洗手。办公室和操作间应分开。
⑾ 体温表用５００mg／Ｌ含氟消毒液浸泡３０分钟后取出冲洗干净，干燥保存，消毒液每月更换一次。
5、 传染病疫情报告制度 ① 认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法及其实施办法》《结核病防治管理办法》《性病防治管理办法》及市、区卫生局、卫生防疫部门下发的文件和工作要求。
② 登记日志：
A、登记门诊日志：门诊各科室（包括急诊科）必须建立门诊日志，并使用统一样式。各样接诊医生以接诊顺序在日志上登记并填全项目。登记数量与工作量相符。避免缺项和漏登。传染病病例应在日志上显示。门诊日志要妥善保存以被检查。
B、住院部发现传染病时，除按照规定上报疫情外，并在传染病病例登记本上登记。
C、化验室登记要专用登记册，包括病人姓名、检验标本、检验结果、送检医师姓名、检验日期。
D、泌尿科、妇产科、皮肤科的传染病登记只登记性病。
③法定传染病报告：接诊医师发现法定报告的传染病，必须及时填写传染病报告卡，并立即报送医院感染办。感染办须按照规定时间进行网络直报。
A、发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽的病人、病原携带者和疑似传染病人时，应立即填写传染病报告卡，报送医院感染办。感染办应以最快的通讯方式向所在地区疾病预防控制机构（卫生防疫站）报告，并于２小时内进行
网络直报。
B、发现乙类传染病人、病原携带者和疑似传染病人时，应立即填写传染病报告卡，报送医院感染办。感染办应（城填于６小时内，农村于１２小时内）进行网络直报。
C、发现传染病中的肺结核病人和可疑结核病人时，应填写传染病报告卡和轸诊卡，转诊至市传染病医院归口管理。各科诊室有结核病报告卡和转诊卡，凡漏报不转诊者，按有关规定处罚。
D、肠道及其他传染病报告：肠道及其他传染病，应在肠道（传染病）门诊就诊。下班时间或夜间在急诊室就诊，确诊后按规定时间登记，并填写传染病报告卡上报医院感染办。
E、ＡＦＰ（急性弛缓性麻痹）的报告：儿科应设ＡＦＰ门诊，发现ＡＦＰ病人，要立即填卡报医院感染办。
F、麻疹的报告：发现麻疹或疑似麻疹病人要立即填卡报感染办，并做好临监测工作。
G、性病的报告：艾滋病、梅毒、淋病、尖锐湿疣、菲淋菌性尿道炎、生殖器疱疹、软下疳、淋巴肉芽肿７种性病，必须填卡登记，并上报医院感染办。
H、各有关科室，必须把传染病的登记报告与隔离消毒，防止院内交叉感染纳入目标管理和预防措施后，再按诊或治疗其他病人。并于每周对医用器材、工具及门把手进行消毒一次。
法定传染病是指：鼠疫、霍乱。
乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高度致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬性、流行性乙型脑炎、、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。
丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻。
6、 医疗垃圾、污物处理制度 ① 各科室应将医疗、生活垃圾分类，分装入垃圾袋内。医疗垃圾袋为黄多功能，生活垃圾袋为黑色。
② 对已经使用过的一次性注射器、输液器、针头、窥器，按规定先将其、毁型后，集中放置在专用袋内。
③ 在医疗过程中所产生的其它医疗废物、污物，将其放置在专用污物桶内，外套黄色塑料袋。
④ 病人用过的废纸、果皮等废弃物，放置在专用纸篓内，外套黑色塑料袋，不允许扔在地面或走廊内，更不允许扔在窗外。
⑤ 医院指定专人每天定时到各科收集医疗垃圾，将医疗垃圾放入专用大桶内，每天上午由专车收集转运，交接过程中认真做好记录。
⑥ 为保持医疗环境整洁无异味，医院由专人每日两次集中收集生活垃圾，统一存放，及时清运。