土工试验 委托书 注: 委托编号,试验编号和试样状态栏由检测单位填写。
工程名称
委托编号
委托单位
试验编号
施工单位
委托日期
压实系数设计值
代表数量
工程部位
检验项目（在横线上画“√”）：
压实系数（灌砂法）：
击实(最大干密度、最佳含水率)
界限含水率（液、塑限）
注：1. 委托信息由委托单位填写。
2. 委托信息的真实性由委托单位负责。
3. 委托编号、试验编号、试样状态栏由检测单位填写。
4. 对委托信息有异议，从接收日期开始3日内向检测单位提出。
执行标准 □GB/T50123-2019
□GB 50007-2011
商定完成日期
年
月
日 报告领取方式 自取______
邮寄________ 试样状态
送样单位：(章)
见证单位：(章)
见证人：
电 话：
取样人：
电 话：
检测单位:
电 话：
接收人：
接收日期：
装
订
线