泰州东联化工有限公司“5 5 · 22 ”火灾事故调查报告
信息来源：市应急管理局
发布日期：2019-08-30 16:00
2019 年 5 月 22 日 4 时 33 分左右，泰州东联化工有限公司年产 30万吨气体分馏装置脱丙烷塔回流罐发生一起火灾事故。事故未造成人员伤亡，直接经济损失 13.61 万元。
按照泰州市人民政府授权，2019 年 5 月 22 日，泰州市应急管理局牵头成立了由市公安局、消防救援支队及医药高新区管委会等部门组成的事故调查组，对这起事故进行调查。事故调查组聘请 3 位专家组成专家组对事故原因进行分析。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，初步查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位情况
泰州东联化工有限公司（以下简称：东联化工）略。
（二）事故装置及现场勘验情况
事故发生在化工车间 30 万吨/年气体分馏装置，该装置分为脱丙烷、脱乙烷、丙烯精馏等部分，主要原料为重油制烯烃液化石油气，产品为丙烯、丙烷、干气及碳四。
脱丙烷系统基本工艺：略。
事故点为气分装置脱丙烷塔顶回流罐（V402）罐底的排水口。由于脱丙烷塔中的物料中含有水分，需要通过打开罐底脱水阀的方式排出水分（脱水操作）。脱水操作时，自动控制系统（DCS）操作人员根据监测的水份含量数据下达脱水操作指令，由外操人员到现场打开脱水阀门。罐底脱水阀为双阀（根部阀、远端阀），外操人员从内往外逐个微开阀门，《化工车间脱水作业安全规定》要求，脱水至出现气态物质（主要成分为碳三）时立即关闭阀门。
二、事故经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2019 年 5 月 22 日 4:30 左右，东联化工车间气分岗位当班操作工陈某，按照内主操郭某安排，先到气分装置二层 V401 罐进行脱水操作，完成后至三层 V402 罐（操作压力 1.82Mpa）进行脱水操作。陈某用“F”型铁质扳手打开靠近 V402 罐体的根部阀，开度约一半，再开远端阀，先旋开两圈左右，在看到 V402 罐底部脱水管口有水排出后，又旋开了一圈。在水已排净，碳三气体从脱水管道喷出后，陈某未能及时关闭远
端阀，喷出的气体遇静电起火，随即陈某用“F”型铁质扳手关闭远端阀，旋关了 1 圈半后，由于此时火势加大，未完全关闭，随后陈某又尝试关闭靠近 V402 罐体的根部阀，但因火势较大，已无法控制。陈某双手被灼伤。
（二）应急处置情况
事故发生后，企业立即组织现场人员使用灭火器和消防水炮进行救援，并向“119”、中海油气消防队报警，同时向上级部门汇报。接到报告后，市长史立军、市委常委、常务副市长杨杰、市委常委、医药高新区党工委书记张小兵、副市长、公安局局长杜荣良以及消防、应急、公安、环保等部门立即赶赴现场处置，并采取紧急停车、关闭上下游系统切断阀、系统泄压等措施。至 6 时左右，火势已得到控制，为确保不因可燃物料泄漏引发闪爆事故，造成重大人员伤亡，救援人员控制火势燃烧，至 7 时 36 分明火完全扑灭。现场水、气持续监测显示，未对周边环境造成影响。
（三）人员伤亡及直接经济损失情况
本次事故造成操作工陈某手部灼伤，其他无人员伤亡。
事故造成直接经济损失 13.61 万元。
三、事故原因和性质
（一）事故直接原因
操作工打开 V402 罐底阀门进行脱水作业时，在出现碳三气体排放后，未及时关闭阀门，罐内液态碳三通过脱水管道和阀门高速喷出，产生静电，点燃泄漏的易燃物质（碳三）着火蔓延。
（二）事故间接原因
1．脱水作业风险防范措施不到位。企业现状安全评价报告中明确指出，脱水作业过程中，一旦发生易燃易爆气体泄漏，有起火爆炸的风险，但东联化工重视程度不足，未能制定详细安全管理规定和采取可靠防范措施。
2．操作规程有缺陷。《化工车间脱水作业安全规定》的可操作性不强，机械的规定每班必须进行脱水作业，未明确规定需要进行脱水作业的水份含量；脱水作业终点判定不可行，未能留有可靠的安全余量，只规定作业人员见气关阀，有极大误操作风险。
3．隐患排查整改不彻底。虽然在隐患排查过程中，发现气分装置脱水作业存在易燃易爆气体泄漏的安全风险，且在 4 月份制定了《化工车间脱水作业安全规定》，但未经专业技术人员评估审核，未能彻底消除事故隐患；操作人员在涉及易燃易爆介质的装置附近使用 F 扳手等铁质工具，长期未能得到纠正。
4．安全教育培训不到位。化工车间制定的《化工车间脱水作业安
全规定》虽然下发到班组，但未组织操作人员及时培训学习，公司也未能进行有效督促。
5．安全管理规章制度未有效落实。未能有效督促操作人员在进行脱水操作时，按照《化工车间脱水作业安全规定》执行。
（三）事故性质
经调查认定，泰州东联化工有限公司“5·22”火灾事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任的认定以及对事故责任人员和单位的处理建议
该起事故发生在盐城响水天嘉宜“3·21”特别重大事故后，处于全市百日安全整治专项行动期间，社会影响较大，应从严查处。
（一）事故责任单位及处理建议
东联化工，对脱水作业风险防范措施不到位，隐患排查治理不彻底，工艺操作规程不完善，安全教育培训不到位，安全管理规章制度未有效落实，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对东联化工处以罚款。
（二）事故责任人及处理建议
1．汤某某，东联化工法定代表人、总经理，作为企业主要负责人，
日常安全管理不严格，未能督促相关人员彻底排查脱水作业事故风险隐患、制定切实可行的操作规程、及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其处以 2018 年收入 30%的罚款。
2．韩某某，东联化工生产副总经理，负责公司日常生产管理、安全生产工作，未能安排技术运行部对化工车间制定的《化工车间脱水作业安全规定》进行审核评估，对事故的发生负有责任，建议由东联化工按照公司有关规章制度予以处理。
3．吴某某，化工车间分管生产副主任，对本车间制定的《化工车间脱水作业安全规定》未认真审核，对脱水作业中存在的安全隐患整改不彻底，对事故发生负有责任，建议由东联化工按照公司有关规章制度予以处理。
4．陈某，化工车间气分岗位操作工，未严格按照《化工车间脱水作业安全规定》中“待见气后关闭脱水阀”的规定进行脱水作业，对事故的发生负有责任，建议由公安机关依法处理。
五、事故防范和整改措施建议
（一）东联化工应从此次事故中深刻吸取教训，一是聘请具备相应资质的第三方机构，对气分装置进行风险辨识和隐患排查，不达安全条件不允许恢复生产；二是聘请甲级资质设计单位按照最新规范标准对全厂进行设计复核，同时对全厂各装置和作业环节进行全面风险辨识和隐
患排查整改，严格落实安全防范措施，认真完善操作规程，及时消除事故隐患，对不能保证安全的，要采取停产整改等措施，确保整改期间安全；三是重新修订完善脱水作业的相关操作规程，明确操作参数，强化内操人员对脱水作业的监控监护，提高安全余量，并组织相关人员进行安全教育和应急处置能力培训。
（二）泰州医药高新区滨江工业园区管委会要切实履行安全生产属地监管责任，督促园区内危险化学品企业认真吸取事故教训，加大隐患排查力度，强化安全管理，落实企业主体责任，防止类似事故再次发生。
“5·22”火灾事故调查组