政协甘肃省第十二届委员会委员提名登记表
姓
名
性
别
出生年月（
岁）
二寸彩照 民
族
籍
贯
出 生 地
党
派
加入 年月
参加工作时间
健康 状况
专业技 术职务
熟悉专业 有何专长
学 历 学 位 全日制 教
育
毕业院校 系及专业
在
职 教
育
毕业院校 系及专业
现
任
职
务
社
会
兼
职
拟
任
职
务
简
历
主 要 表 现
主 要 成 就 及 社 会 影 响
家
外 庭
亲 主
属 要
中 成
的 员
知 及
名 国
人 内
士 称
谓 姓
名 出生年月 政
治 面
貌 工
作
单
位
及
职
务
单 位 意 见
2017 年
月
日
主 管 部 门 意 见
2017 年
月
日 通信 地址
邮
编
传真
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