健康信息申报表
（广东省 2020 年度会计 初? 中? 高? 级资格考试）
姓名（签名）：
准考证号码：
身份证号码：
联系电话：
序号
日期
健康信息
行程记录
4 14 天内是否与确诊病例接触
是否离开过广东省
是否去过国（境）外或国内中高风险地区
1
月
日 □正常 □异常；具体情况：
□是
□否 □否 □是；具体地点：
□是
□否 2
月
日 □正常 □异常；具体情况：
□是
□否 □否 □是；具体地点：
□是
□否 3
月
日 □正常 □异常；具体情况：
□是
□否 □否 □是；具体地点：
□是
□否 4
月
日 □正常 □异常；具体情况：
□是
□否 □否 □是；具体地点：
□是
□否 5
月
日 □正常 □异常；具体情况：
□是
□否 □否 □是；具体地点：
□是
□否 6
月
日 □正常 □异常；具体情况：
□是
□否 □否 □是；具体地点：
□是
□否 7
月
日 □正常 □异常；具体情况：
□是
□否 □否 □是；具体地点：
□是
□否 8
月
日 □正常 □异常；具体情况：
□是
□否 □否 □是；具体地点：
□是
□否 9
月
日 □正常 □异常；具体情况：
□是
□否 □否 □是；具体地点：
□是
□否 10
月
日 □正常 □异常；具体情况：
□是
□否 □否 □是；具体地点：
□是
□否 11
月
日 □正常 □异常；具体情况：
□是
□否 □否 □是；具体地点：
□是
□否 12
月
日 □正常 □异常；具体情况：
□是
□否 □否 □是；具体地点：
□是
□否 13
月
日 □正常 □异常；具体情况：
□是
□否 □否 □是；具体地点：
□是
□否 14
月
日 □正常 □异常；具体情况：
□是
□否 □否 □是；具体地点：
□是
□否 15 考试当天 □正常 □异常；具体情况：
□是
□否 □否 □是；具体地点：
□是
□否 注：请如实在相应的□内打√，如出现发热、干咳等异常的须如实填写信息情况。
本人如提供身体健康虚假信息，隐瞒行程、隐瞒病情、故意压制症状、瞒报漏报健康情况，愿承担相应法律责任。
考生签名：
承诺日期：2020 年
月
日