返校学生信息登记表

 返校学生信息登记表 为了有效防控甲型 H1N1 流感,及时掌握返校学生健康状况,请同学们返校后仔细填写下面信息,并交到学院团委:

 1、个人信息 学院:

 学号:

 姓名:

 性别:

 年龄:

 宿舍:

 固定电话:

 手机:

 2、假期旅行史 曾去过的国家或地区:

 3、返校经历 乘坐交通工具:□飞机

 □火车

  □汽车 航班号或车次:

 座位号:

 出发和到达地点和时间:

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 月

 日----

 月

  日 乘坐其他交通工具情况:

 4、健康观察和随访记录 返校后进行健康观察 7 天,每日自测一次腋下体温,向班长或辅导员报告,并将是否出现呼吸道症状一并告知,在此期间尽量减少外出和组织集体活动,当出现体温增高和身体不适及时与辅导员联系。

 本人签名:

  日期: