安责险索赔材料一览表

　所需材料案件类型

　共用材料

　其他应备材料

　备注

　医疗费用

　门诊

　 1、索赔申请书 2、出险证明（企业）

　3、赔偿协议（死亡、残疾）

　4、保险赔款支付委托书（以上四项均需加盖单位公章）

　5、从业人员或受害第三者的身份证复印件 6、从业人员劳动合同主要页复印件

　 1、门诊发票原件【或发票复印件（加盖原件留存地的章）及第三方报销凭证原件】

　2、门诊药品清单 3、门诊病历 4、交通费发票原件 1、门诊病历需有完整的首诊、复诊记录,门诊发票注明西药费重要费的必须提供处方，在门诊做检查的必须提供 A4 纸的检查报告单 2、如涉及误工费，需提供劳动合同主要页复印件及银行流水

　住院 1、住院发票原件【或发票复印件（加盖原件留存地的章）及第三方报销凭证原件】

　2、住院费用明细清单 3、住院病案、住院证 5、银行出具的工资流水 6、交通费发票原件 7、护理人员身份证复印件、银行工资流水（或护理协议及护理费发票）

　8、护理人员与伤者的关系证明 1、劳动合同主要页包括：甲乙方基本信息、合同期限、签章页2、工资流水：

　事故发生日前 3 个月或实际在职月份明细(护理人员提供事故日前三个月银行流水)

　残疾

　生产安全事故 1、职工工伤伤残等级鉴定表原件或加盖原件留存单位公章的复印件（适用于企业从业人员）

　如未签定劳动合同提供招录人员信息登记表

　其他意外事故 1、道路交通事故受伤人员伤残等级评定表原件或加盖原件留存单位公章的复印件（适用于受害第三者）

　2、与本次意外事故相关的其他证明材料

　如：交通意外，需提供交警部门出具的《交通事故责任认定书》

　身故

　生产安全事故

　 1、医学死亡证明原件（或加盖原件留存单位公章的复印件）

　2、县级以上（含）安监部门出具的生产安全事故证明

　 1、医学死亡证明原件（或加盖原件留

　其他意存单位公章的复印件）

　外事故 2、与本次意外事故相关的其他证明材

　料宣告 1、法院出具的宣告死亡证明原件（或

　死亡加盖原件留存单位公章的复印件）

　注：1、涉及死亡、一次性伤残补助的如果赔款打给企业，需提供企业给受伤职工打款的回单或者收条。

　2、索赔时需同时提供共用材料及其他应备材料

　出险证明

　兹证明 (员工姓名) ，身份证号:

　，为：

　（企业）

　（岗位）职工，从事工作。时间：

　地点：

　事故经过：

　企业名称：

　企业公章：

　年月日

　宁夏回族自治区安全生产责任保险统保示范项目

　出险索赔申请书

　报案号码：

　批单号码：

　保单号码：

　出单公司：

　被保险人：

　联系电话：

　险别：

　□基本险

　□附加从业人员保障

　 □附加第三者保障

　受害人姓名

　受害人身份证号码

　性别

　年龄

　出险项目

　□受伤

　□残疾

　□死亡

　□其它

　保险期限

　年

　月

　日至

　年

　月

　日

　出险类别

　□生产安全事故

　□其它意外事故

　出险时间

　年

　月

　日

　时

　受害人类别

　□从业人员

　□第三方

　出险地点

　出险经过说明（事故经过、出险原因、施救情况）：

　估计损失情况与金额赔款接受人

　被保险人签章：

　年

　月

　日开户名称

　银行账户

　开户银行地址

　被保险人地址

　联系人手机

　传真

　联系人电话

　邮编

　宁夏回族自治区安全生产责任保险统保示范项目

　保险赔款支付委托书

　中国人民财产保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司：

　委托人在贵公司投保的保险单项下

　于年月日发生了保险事故，特委托贵公司将这次保险事故赔

　款直接划付到以下指定账户：

　收款人名称

　开户银行

　账号

　存折号／储蓄卡号／信用卡号（只适用于个人，任选一）

　委托人声明

　本委托书所列内容为委托人的真实意思表示，如有任何虚假由委托人承担相应的法律责任。

　因委托人的原因，致使贵公司所赔付的款项未交付给委托人指定的账户或个人，贵公司不承担任何责任。

　贵公司依据本委托书支付赔款后，贵公司因该案引起的一切赔偿责任终结。

　委托人（签字或盖章）

　年月日