乡镇（街道）安全生产工作记录清单
乡镇、街道应建立的日常安全生产工作记录，包含但不仅限于以下内容：
安全生产督查检查表
被检查单位名称：
带队检查领导姓名
职
务
参加检查人员姓名
检 查 内 容
记录人：
时间：
检查 情况
记录人：
时间：
问题 落实 情况
记录人：
时间：
带队 领导 意见
签字：
时间：
安全生产行政执法文书
现场检查记录
（
）安监检查〔
〕
号
被检查单位
地址
法定代表人（负责人）
职务
联系电话
检查场所
检查时间
年
月
日
时
分至
月
日
时
分 我们是
的
，
现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。
检查情况：
被检查单位现场负责人（签名）：
检查人员（签名）：
年
月
日
共
页
第
页
安全生产行政执法文书
责令限期整改指令书
（
）安监责改〔
〕 号
：
经查，你单位存在下列问题：
1．
2．
3．
4．
5．
6．
7.
现责令你单位对上述第
项问题于
年
月
日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。
被检查单位负责人（签名）：
安全生产检查人员（签名）：
（印章）
年
月
日
本文书一式两份：一份由
备案，一份交被检查单位。
共
页
第
页
安全生产行政执法文书
整改复查意见书
（
）安监复查〔
〕
号
：
本机关于
年
月
日作出了
的决定[（ ）安监
〔
〕（ ）号]，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：
（此栏不够，可另附页）
被复查单位负责人（签名）：
安全生产检查人员（签名）：
（印章）
年
月
日
本文书一式两份：一份由
备案，一份交被复查单位。
安全生产行政执法文书
检查结果移送单 (
)安监管移〔
〕
号
：
全生 进行了安
日对
月
年
本机关于
产情况检查、抽查，发现该单位存在下列问题：
现将上述
项问题交由你机关依法处理，处理结果请及时报告本机关。
附有关材料：
移送单位：
接收单位：
移送人员：
接收人员：
年
月
日
年
月
日
本文书一式两份：一份由移送单位备案，一份交接收单位。
村（社区）协管员巡查表
网格名称
巡查时间
网格指导员
网格长
网格员
参加巡查人员
序号 巡查内容 巡查情况 情况处理 1
是□
否□
2
是□
否□
3
是□
否□
4
是□
否□
5
是□
否□
巡查人员签字：
时间：
生产经营单位安全生产基本情况登记表 生产经营单位名
地
址
称 从业人数
隶属
经营类型
行业类别
成立时间
安全生产许可证发放情况
上年度产值
3 年内事故情况 起数
伤亡人数
经济损失
主要负责人 （法定代表人）
电话
分管领导
电话
手机
手机
安全机构名称
人数
负责人
电话
手机
安全管理制度建设情况 1、各级人员安全生产责任制
3、安全生产操作规程
2、应急救援预案/演练
4、安全生产管理制度 （以下 15 项制度）
（1）安全生产工作例会
（6）劳动防护用品的管理
（11）安全生产投入及安全生产费用提取和使用
（2）安全生产的教育和培训
（7）安全生产责任和奖惩
（12）安全标准化管理
（3）安全生产检查及事故隐患的整改
（8）安全生产台帐的管理
（13）重大危险源检测、监控、管理
（4）设施、设备的维护、保养、检测
（9）应急救援措施
（14）特种作业人员管理
（5）危险作业的现场管理
（10）生产安全事故的报告和调查处理
（15）其他保障安全生产的内容
三同时情况 项目名称
是否立项审查
是否验收合格
安全生产资金提取数量
特种作业人员持证情况 工种
人数
持证人数
安全管理人员持证情况 主要负责人是否持证
发证机关
持证时间
分管领导是否持证
发证机关
持证时间
安全管理人员持证人数
发证机关
持证时间
特种设备 情
况 名称
数量
重大危险源 情
况 名称
监控 制度
监控 档案
应急 预案
安全重点部位情况 部位名称
潜在危险
重大事故 隐患情况 名称
是否上报
监控 措施
治理措施
应急预案
乡镇(街道)安全生产监管人员名单
序号 姓名 职务 序号 姓名 职务
乡镇(街道)安全生产重点监管企业名单
序号 企业名称 地 址 联系人 联系电话
乡镇(街道)安全生产重点监管网格对应表
序号 重点监管企业（单位、工程）名称 网格联系人