吴文尧教授辨治肝胃不和型胃疡经验撷菁
【摘要】吴文尧教授对脾胃病的诊治有丰富的临床经验，对中医“肝脾相关”理论有所阐发，善用经典指导临床。消化性溃疡是临床上常见的疾病之一，其中的胃溃疡，中医称之为“胃疡”，胃疡患者中以肝胃不和型多见，吴老认为该病主要责之肝，病机在于肝胃不和，临证中又将肝胃不和分为肝胃气滞、肝胃郁热两种，治疗各有侧重；常在主方基础上配伍乌贝散治疗胃疡一病。
【关键詞】吴文尧教授；经验；胃疡；肝胃不和
【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.6..02
吴文尧教授，行医至今约有50余载，作为我国首批国家级名老中医专家之一，对脾胃疾病的诊疗有着丰富的临床经验和其独到的见解，详细阐发了中医“肝脾相关”理论对脾胃疾病治疗上的应用；吴老年逾古稀，仍临证不辍，长期坐诊于贵阳中医学院第一附属医院国医堂，笔者有幸跟随左右，学习过程中收益良多，因观察前来就诊的胃疡患者中以肝胃不和型所占比例最多，故将此类病案收集整理并总结吴老的临床诊治经验，附上病案，与同道分享，以飨读者。
消化性溃疡指胃肠道粘膜被自身消化而形成的溃疡，主要发生在胃和十二指肠，亦可发生于食管下段、胃空肠吻合口周围及含有胃黏膜的Meckel憩室[l-2]。慢性、周期性、节律性的中上腹部疼痛及可被抑酸剂缓解是消化性溃疡的典型和突出表现；祖国医学将胃溃疡称为“胃疡”，主要症状为胃脘痛且可伴有脘腹胀满、泛酸、口苦等。本病的总发病率占人口的5%～10%，为临床常见病之一，如不积极治疗，可引起胃出血、胃穿孔、幽门梗阻及癌变等可危及生命的严重并发症。西医治疗胃溃疡近期疗效肯定，但溃疡愈合质量不佳，复发率高达50%～90%[3]。中医药治疗该病较之于西药的优势表现在提高溃疡愈合质量、减少Hp耐药、防治溃疡复发，近远期疗效显著。近年来相关领域的学者们陆续进行了许多关于中药治疗胃溃疡的研究，发现部分中药及其有效成分具有良好的抗溃疡、抗Hp的作用，为运用中医药防治胃溃疡提供依据。
1 病因病机
中医治疗胃疡注重辨证论治，将其分为不同的证型，其中以肝胃不和型多见，约占临床48%[4]。吴老根据50多年丰富的行医经验，提出胃疡的发生与肝关系密切。胃疡病因虽有痰饮、瘀血、食积、寒凝、湿热、情志，或阴虚、阳虚等不同，但其共同的病机为胃之气机壅滞，不通则痛。故有医家言：胃脘痛无论虚证还是实证，气机滞塞始终是最核心的病机[5]。
肝在五行属木，主疏泄，喜条达而恶抑郁。肝的疏泄功能可使全身气机调畅，尤其使脾胃之气升降有序，从而促进脾胃正常运化，故《内经》言“土得木而达”。情志不畅，忧思脑怒，郁怒伤肝，肝气郁结，久之则木旺克土，横逆犯胃，或土虚木乘之变。则致胃失和降，引胃气上逆，或呕吐，或嗳气吞酸，胃脘疼痛，责之“木不疏土”。《灵枢·四时气》曰：“邪在胆，逆在胃。”肝胆相为表里，肝的疏泄功能与情志关系属相生相杀，肝木应顺自然界春生之气，保持心情舒畅、条达，才能发挥疏泄功能，郁怒伤肝，则致肝失疏泄；肝失疏泄，又会加重情志失常。胃疡属于身心疾病范畴，其发病人群中，多数伴焦虑、抑郁等，这与肝郁的表现极其吻合。
2 分型施治
吴老认为，胃疡的治疗不仅要辩证分型，还当分期论治，常将肝胃不和证分为肝胃气滞型与肝胃郁热型辩证施治，临床上各有侧重。
（1）肝胃气滞型
病邪以气滞为主，临证表现为胃脘胀痛，连及两胁，遇情志不遂则加重，嗳气频繁，善叹息，口苦等症；舌淡红，苔薄白，脉弦。吴老用方，善用经典方剂，肝胃气滞者，以疏肝健脾，理气止痛为治疗原则，常予柴胡疏肝散加减。明代医家张介宾著作《景岳全书》中最早提及疏肝理气类方药的代表方剂-柴胡疏肝散，方中柴胡疏肝和胃，透邪外出；川芎活血行气开郁，香附疏肝理气，这2味药协同有助于解肝经郁滞，并增柴胡行气活血止痛之功效，共为臣药；枳壳理气宽中、行滞消胀，白芍敛阴柔肝，缓急止痛，陈皮理气降逆，并调中开胃；此3味药物合用可起行气导滞、柔肝止痛的功效，共为佐药；而甘草可补脾益气、和中缓急止痛、调和药性，为使药。经临床验证，柴胡疏肝散被誉为治疗肝郁气滞的经典名方。
（2）肝胃郁热型
此为肝郁气滞型的进一步发展，气滞郁久生热，以胃脘痛势急迫，有灼热感为主症；伴有口干口苦，烦躁易怒等症，舌质红，苔黄，脉弦。肝胃郁热者，以疏肝清热，理气散结为治疗原则，予化肝煎化裁。明代医家张景岳在《景岳全书·新方八阵》中描述化肝煎：“治怒气伤肝，因而气逆动火，致为烦热胁痛，胀满动血等证”。本方以青皮疏肝破气，善解郁怒为主药；陈皮疏肝理气止痛；白芍养血柔肝、缓急止痛，丹、栀清泄肝火，气火能使痰湿阻滞，加川贝化痰开郁，用泽泻去湿利小便以泻伏火。“泽泻气寒，水之气也。味甘无毒，土之味也。生于水中而上升，上滋中土也”[6]。综观此方重在治肝，起泄热和胃之效；现代中药药理学研究表明，化肝煎具有“杀灭幽门螺杆菌，升高胃内PH值，缓解平滑肌痉挛，改善胃动力，保护胃黏膜，改善胃黏膜下血液循环促进溃疡愈合”等作用[7]。
3 乌贝散的运用
临证过程中，对于胃疡患者，在方中加入乌贝散，是吴老的一大用药特点。
现代研究证明，胃溃疡的发生与胃黏膜攻击因子有关，胃黏膜攻击因子包括胃酸和幽门螺杆菌[8-9]。1910年，Schwatz提出“无酸无溃疡”，胃酸可腐蚀胃黏膜，处于酸性环境中胃蛋白酶活性较之处于中性环境中更强，也可损伤胃黏膜。《医学心悟·吞酸》指出：“凡是吞酸，尽属肝木曲直作酸也。”吴老认为，肝主疏泄，若肝郁性失条达，横逆犯胃，则会导致过多胃酸分泌，壅滞胃中，则导致胃疡；吴老研习经典，借鉴前人经验，在治疗胃疡时，常常善用制酸经方-乌贝散。乌贝散是由津京名老中医王药雨先生所创制，王老在其《乌贝散与消化性溃疡中》指出，乌贝散的组成：乌贼骨（去壳）百分之八十五，象贝母百分之十五，二药各研极细粉，过筛拌匀。乌贝散方中之乌贼骨现代药理研究证明其具有收敛制酸，保护胃肠黏膜并且具有修复胃粘膜的作用；浙贝母性凉味苦，归肺胃经，具有清热散结，软坚化痰的功效。两药合之，能治胃酸过多和胃及十二指肠溃疡[10]。