XX 学院实验室使用申请表 （教师用表）
申请人姓名
所在学院
联系电话
实
验
室
申请使用期限
年
月
日
——
年
月
日 第
节至第
节 批准使用期限
年
月
日
——
年
月
日 项目（论文）名称或课程名称
指导教师或任课教师
使 用 承 诺 1、在使用实验室过程中严格遵守实验室相关管理规章制度，尤其是安全管理制度； 2、服从实验室管理人员的安排，不影响实验教学的正常进行； 3、遵守实验室各仪器之操作规则，对设备善加维护；如果实验中不当操作引起器材设备损坏，须负维修及赔偿责任，并立即告知实验管理人员； 4、实验过程所需的易耗品，须经实验管理人员同意方可使用； 5、教师和实验技术人员严格要求学生按实验须知和规程操作，精心指导，保证做到安全实验，防止事故发生。
6、在使用实验室上课期间，指导教师不得离开实验室。
申请人签字：
年
月
日
是否开通门禁 □否 □是
一卡通号________________________ 所需仪器与材料
学 院 意 见
负责人签字：
年
月
日 实验室主任意见
负责人签字：
年
月
日 注：本表一式二份，分别由实验室、所在学院留存。