附表三
工程工地试验室
申
请
表
工地试验室名 称：
申 请 日 期 ：
2010
年
06
月
0 01 1
日
福建省交通质监站制
一、工地试验室基本情况登记表 工地试验室名称
所属监理机构或项目部
工程规模及主要构造物 工程总造价 1.64 亿,主要有交桥、立交桥、A 匝道、B 匝道 工地试验室地址
邮编 / 联系电话
传真号码
联系人
所属母体情况 母体名称
行业等级/是否通过计量认证 综合乙级，证书号，已通过计量认证 联系方式
工地试验室人员情况 总人数 4 技术人员数 4 中级以上人员数 2 试验室负责人情况 姓名 性别 年龄 岗位 职称 专业 从事试验检测年限 检测人员证书编号
女 38 主任 工程师 工民建 11 年
男 32 工程师 工程师 工程材料及检测 12 年
男 32 试验员 试验员 旅游英语 8 年
男 26 试验员 试验员 公路试验与检测 8 年
主要仪器设备 数量（台套）
73 台 价值（万元）
39 试验检测用房面积（m2 ）
试验场地（m2 ）
办公场地（m2 ）
试验室 120 标养室 18 20 主要试验检测项目（应按工地试验室实际具备开展能力的项目及参数顺序填写）：
土（含水率、颗粒级配、密度、液塑限、最大干密度、最佳含水率、CBR）； 集料（颗粒级配、压碎值、针片状颗粒含量、含泥量、泥块含量、密度、含水率）； 石料（单轴抗压强度）； 水泥（凝结时间、安定性、胶砂强度、细度、比表面积）； 水泥混凝土、砂浆（抗压强度、泥浆性能指标、稠度、分层度、坍落度、密度、混凝土凝结时间、配合比设计）； 钢筋、钢筋焊接（抗拉强度、屈服强度、伸长率、冷弯、可焊性、机械连接）； 道路工程（压实度、弯沉、厚度、平整度）； 结构混凝土（强度[回弹法]、混凝土碳化深度）； 地基基础（地基承载力）
二、试验检测人员基本情况登记表
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共
1
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序号 姓名 性别 年龄 工作岗位 学历和专业 职称 从事试验 检测年限 证书编号 1
女
38 试验工程师 工业与民用建筑/大专 工程师
11 年
2
男
32 试验工程师 工程材料及检测/大专 工程师
12 年
3
男
32 试验员 旅游英语/中专 助理工程师
8 年
4
男
26 试验员 公路试验与检测/大专 技术员 3 年
注：“证书编号”指通过交通运输部试验检测统一考试取得的“试验检测工程师”或“试验检测员”证书编号，如已通过考试但未取得证书的，可注明考试时间和通过考试的科目以及公告文件的文号。
三、试验检测仪器设备一览表
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共 5 页
序号 设备名称 型号规格 生产厂家 量程或规格 准确度 检定/校准单位 最近检定/校准日期 备注 01 数显万能材料试验机 WE-600B 浙江路达仪器设备有限公司 600KN 1级 福建省计量科学技术研究所 2010-04-27 出厂编号：080895 02 数显压力试验机 JYE-2000 科达京威试验技术发展有限公司 2000KN 1级 福建省计量科学技术研究所 2010-05-11 出厂编号：04443 03 全自动抗折抗压一体机 WAY-300 无锡市锡仪建材仪器厂 300KN 1级 福建省计量科学技术研究所 2010-05-11 出厂编号：905411 04 连续式标点机 BD-Ⅱ 上虞市探矿仪器厂 10mm / 福建省公路工程检测仪器计量检定站 2010-05-08
05 水泥净浆搅拌机 NJ-160 无锡市锡鼎建工仪器厂 / 合格 福建省公路工程检测仪器计量检定站
2010-05-08 出厂编号：73 06 水泥胶砂搅拌机 JJ-5 无锡市锡仪仪器厂 / 合格 福建省公路工程检测仪器计量检定站
2010-05-08 出厂编号：20951 07 水泥胶砂振实台 ZT-96 无锡中科建材仪器厂 / 合格 福建省计量科学技术研究所 2010-4-27 出厂编号：080895 08 水泥负压筛析仪 FSY-150B 浙江省上虞砂筛仪器厂 / 合格 福建省计量科学技术研究所 2010-4-27 出厂编号：535 09 水泥电动抗折机 DKZ-6000 无锡市建仪仪器厂 /
1级 福建省计量科学技术研究所 2010-4-27 出厂编号：53 10 沸煮箱 FZ-31A 上虞市探矿仪器厂 / 合格 福建省公路工程检测仪器计量检定站 2010-05-08 出厂编号：023 11 全自动比表面积测定仪 FBT-5 上海康路仪器设备有限公司 / 合格 福建省计量科学技术研究所 2010-4-27 出厂编号：01 12 水泥胶砂流动度测定仪 NLD-3 无锡锡仪建材仪器厂 / 合格 福建省公路工程检测仪器计量检定站
2010-05-08 出厂编号：51107 13 水泥标准养护箱 HBY-40B 上海双彪试验仪器有限公司 / 合格 福建省公路工程检测仪器计量检定站
2010-05-08 出厂编号：9122 14 水泥标准稠度凝结测定仪 ISO 上海东星仪器设备有限公司 / 合格 福建省公路工程检测仪器计量检定站
2010-05-08
15 恒温恒湿标养室 BYS-1 浙江省新光仪器厂 / 合格 福建省公路工程检测仪器计量检定站
2010-05-08
三、试验检测仪器设备一览表
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共 5 页
序号 设备名称 型号规格 生产厂家 量程或规格 准确度 检定/校准单位 最近检定/校准日期 备注 16 水泥胶砂抗压夹具 40*40 无锡市中科建材仪器有限公司
合格 福建省计量科学技术研究所 2010-4-27
17 雷氏夹 30*30 浙江上虞市道墟蓝天仪器厂 / 合格 自校 2010-05-08
18 雷氏夹测定仪 LD-50 上海申锐仪器设备有限公司 / 合格 福建省公路工程检测仪器计量检定站 2010-05-08
19 电热鼓风干燥箱 101-2 上海路达试验仪器设备有限公司 / 合格 福建省公路工程检测仪器计量检定站 2010-05-08 出厂编号：08817 20 电动振筛机 ZBSX-92A 上海东星仪器设备有限公司 / 合格 福建省计量科学技术研究所 2010-4-27 出厂编号：81292 21 新标准砂石筛 方孔 上虞市道墟冲压筛具厂
合格 福建省公路工程检测仪器计量检定站
2010-05-08
22 新标准石子筛 方孔 上虞市道墟冲压筛具厂
合格 福建省公路工程检测仪器计量检定站
2010-05-08
23 石子针片规准仪
上虞市探矿仪器厂 / 合格 福建省公路工程检测仪器计量检定站
2010-05-08
24 石子压碎指标值测定仪
浙江省上虞仪器厂 / 合格 福建省公路工程检测仪器计量检定站
2010-05-08
25 水泥净浆稠度仪
上虞市道墟建筑机械厂 / 合格 自校 2010-05-08
26 泥浆三件套 / 上海华峰试验仪器厂 / 合格 自校 2010-05-08
27 砼磁力振动台 1mx1m 上虞市探矿仪器厂
合格 福建省计量科学技术研究所 2010-4-27 出厂编号：0551 28 回弹仪 ZC3-A 山东省乐陵市回弹仪厂
合格 福建省计量科学技术研究所 2010-4-29 出厂编号：0111 29 游标卡尺 0-300mm 桂林广陆数字测控股份有限公司 0-300 mm 合格 福建省计量科学技术研究所 2010-4-29 出厂编号：00987504 30 坍落度筒
合格 福建省公路工程检测仪器计量检定站 2010-05-08 共3个
三、试验检测仪器设备一览表
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共 5 页
序号 设备名称 型号规格 生产厂家 量程或规格 准确度 检定/校准单位 最近检定/校准日期 备注 31 灌砂筒
φ150 浙江上虞道墟五金仪器厂
合格 福建省公路工程检测仪器计量检定站 2010-05-08 共2个 32 游标万能角度尺 （0-320）℃ 上海量具刃具厂 （0-320）℃ 合格 福建省计量科学技术研究所 2010-4-29 出厂编号：4-9070306 33 砼贯入阻力仪 HG-80 无锡锡仪建筑仪器厂 1200N 合格 福建省计量科学技术研究所 2010-4-27 出厂编号：01 34 单卧轴式强制式混凝土搅拌机 SJD60 浙江上虞龙发试验仪器有限公司 / 合格 福建省公路工程检测仪器计量检定站 2010-05-08 出厂编号：0812 35 电子分析天平 FA2004 上海恒平科学仪器有限公司 200g 特种 福建省计量科学技术研究所 2010-4-27 出厂编号：SHP0200441239 36 电动重型击实仪 JZ-2D 上海圣科仪器设备有限公司 / 合格 福建省公路工程检测仪器计量检定站
2010-05-08 出厂编号：0894 37 弯沉仪 5.4m /
合格 福建省公路工程检测仪器计量检定站
2010-05-08
38 土壤筛 圆孔 浙江上虞探矿仪器厂 / 合格 福建省公路工程检测仪器计量检定站
2010-05-08
39 液塑限联合测定仪 LP-100D 浙江省上虞科达仪器设备厂 / 合格 福建省公路工程检测仪器计量检定站
2010-05-08 出厂编号：699 40 砂浆稠度仪 SZ145 浙江省上虞 / 合格 福建省公路工程检测仪器计量检定站
2010-05-08
41 测力环 30KN 上海英松工矿仪器设备厂 / 合格 福建省计量科学技术研究所 2010-4-27
42 碎石漏斗
合格
43 百分表 (0-10)mm 无锡广陆 0.01mm 合格 福建省计量科学技术研究所 2010-4-29 9块 44
路强仪 LD127-II 浙江辰鑫机械设备有限公司 / 合格 福建省计量科学技术研究所 2010-4-27 出厂编号：505005 45 浸水膨胀附件
浙江辰鑫机械设备有限公司
合格
三、试验检测仪器设备一览表
第 4
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共 5 页
序号 设备名称 型号规格 生产厂家 量程或规格 准确度 检定/校准单位 最近检定/校准日期 备注 47 砂浆分层度仪
浙江省上虞
福建省公路工程检测仪器计量检定站 2010-05-08
48 轻型触探仪
浙江省上虞 /
自校 2010-05-08
49 电子天平 YP20002 上海光正医疗仪器有限公司 （0-2）kg g 高准确度 福建省计量科学技术研究所 2010-4-27 出厂编号：314 50 电子天平 ACS-30A 上海友声衡器有限公司 （0-30）kg 中准确度 福建省计量科学技术研究所 2010-4-27 出厂编号：08070063 51 电子天平 （0-30）kg 福州科迪仪器有限公司 （0-30）kg 中准确度 福建省计量科学技术研究所 2010-4-27 出厂编号：2091219115 52 容积升 / / 1L5L7L10L15L
自校 2010-5-10
53 工程检测尺 JZC-2 华昌测绘 3m
福建省计量科学技术研究所 2010-4-29 出厂编号：01 54 塞尺 JZC-3 河北沧州 (0.02-1.00)mm
福建省计量科学技术研究所 2010-4-29 出厂编号：B2009-06984 55 秒表 JS-307 JUNSD /
福建省计量科学技术研究所 2010-4-29 出厂编号：B2009-06988 56 温湿度计 WS-A2 冀州市耀华器械仪表厂
福建省计量科学技术研究所 2010-4-29 共四个 57 精密水银温度计
0.1℃
福建省计量科学技术研究所 2010-4-29 共两个 58 温度计
1℃
福建省计量科学技术研究所 2010-4-29 共两个 59 水泥胶砂试模 40*40*160 河北北方试模厂
福建省公路工程检测仪器计量检定站
2010-05-08 共6组 60 砂浆试模 70.7*70.7*70.7 河北北方试模厂
福建省公路工程检测仪器计量检定站
2010-05-08 共9组 61 混凝土试模 150*150*150 河北北方试模厂
福建省公路工程检测仪器计量检定站
2010-05-08 共32组
三、试验检测仪器设备一览表
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共 5 页
序号 设备名称 型号规格 生产厂家 量程或规格 准确度 检定/校准单位 最近检定/校准日期 备注 62 钢直尺 0.3cm 宁波长城精实业有限公司
合格 福建省计量科学技术研究所 2010-4-29 共2把 63 李氏比重瓶 250ml / / 合格 福建省计量科学技术研究所 2010-4-29 共2个 64 单标线容量瓶 1000ml / / A级合格 福建省计量科学技术研究所 2010-4-29 共2个 65 量筒 100ml / / 量出式合格 福建省计量科学技术研究所 2010-4-29 共1个 66 量筒 500ml / / 量出式合格 福建省计量科学技术研究所 2010-4-29 共1个 67 量筒 50ml / / 量出式合格 福建省计量科学技术研究所 2010-4-29 共1个 68 量筒 250ml / / 量出式合格 福建省计量科学技术研究所 2010-4-29 共2个 69 量杯 250ml / / 合格 福建省计量科学技术研究所 2010-4-29 共2个 70 静水天平 5kg 浙江省余姚 0.1g 高准确度 福建省计量科学技术研究所 2010-5-18
71 电动脱模器 LD141-3 上海英松工矿仪器设备厂 / / 自校 2010-5-18
72 检验标准筛 0.9mm 浙江上虞道墟冲压筛具厂
合格
福建省公路工程检测仪器计量检定站
2010-05-08
73 水泥标准负压筛 0.08mm 浙江上虞金鼎标准筛具厂
合格
福建省公路工程检测仪器计量检定站
2010-05-08
/
四、申请工地试验检测项目及参数
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共 3 页
序号 试验检测项目 采用的试验检测方法和标准（名称/编号）
所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注 1 土颗粒级配 公路土工试验规程/JTGE40-2007 土壤筛、电子天平 38、51
2 液限塑限 公路土工试验规程/JTGE40-2007 液塑限联合测定仪 39
3 土最大干密度 公路土工试验规程/JTGE40-2007 击实仪、恒温干燥箱 36、19
4 土最佳含水率 公路土工试验规程/JTGE40-2007 击实仪、恒温干燥箱 36、19
5 土 CBR 公路土工试验规程/JTGE40-2007 路强仪、击实仪 44、36
6 含水率 公路土工试验规程/JTGE40-2007 电子天平、恒温干燥箱 49、19
7 土密度 公路土工试验规程/JTGE40-2007 电子天平 51
8 集料颗粒级配 公路工程集料试验规程/JTGE42-2005 砂石标准筛、电子天平 21、22、49、51
9 集料压碎值 公路工程集料试验规程/JTGE42-2005 万能材料试验机、压碎仪 01、24
10 集料针片状 公路工程集料试验规程/JTGE42-2005 针片状规准仪、电子天平 23、50
11 含泥量 公路工程集料试验规程/JTGE42-2005 电子天平、砂石筛 21、22、50
12 密度 公路工程集料试验规程/JTGE42-2005 电子天平 70
13 泥块含量 公路工程集料试验规程/JTGE42-2005 电子天平、砂石筛 21、50
14 集料含水率 公路工程集料试验规程/JTGE42-2005 电子天平、恒温干燥箱 19、50
15 石料单轴抗压强度 公路工程岩石试验规程/JTGE41-2005 万能材料试验机 01
注：填写时应按工地试验室试验检测能力标准的主要试验检测项目及参数顺序填写。
四、申请工地试验检测项目及参数
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序号 试验检测项目 采用的试验检测方法和标准（名称/编号）
所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注 16 水泥凝结时间 公路工程水泥及水泥混凝土试验规程/JTGE30-2005 水泥净浆搅拌机、水泥凝结时间测定仪 05、14
17 水泥安定性 公路工程水泥及水泥混凝土试验规程/JTGE30-2005 沸煮箱、雷氏夹 10、17
18 水泥胶砂强度 公路工程水泥及水泥混凝土试验规程/JTGE30-2005 水泥胶砂搅拌机、水泥标准养护箱 06、13
19 水泥细度 公路工程水泥及水泥混凝土试验规程/JTGE30-2005 水泥细度负压筛析仪 08
20 水泥比表面积 公路工程水泥及水泥混凝土试验规程/JTGE30-2005 全自动比表面积测定仪 11
21 稠度 公路工程水泥及水泥混凝土试验规程/JTGE30-2005 砂浆、水泥浆稠度仪 25、40
22 分层度 公路工程水泥及水泥混凝土试验规程/JTGE30-2005 分层度仪 47
23 坍落度 公路工程水泥及水泥混凝土试验规程/JTGE30-2005 坍落度筒 30
24 混凝土凝结时间 公路工程水泥及水泥混凝土试验规程/JTGE30-2005 贯入阻力仪 33
25 抗压强度 公路工程水泥及水泥混凝土试验规程/JTGE30-2005 压力试验机 02
26 混凝土配合比设计 普通混凝土配合比设计规程/JGJ55-2000 电子天平、压力试验机 02、50
27 砂浆配合比设计 砌筑砂浆配合比设计规程/JGJ98-2000 电子天平、压力试验机 02、50
28 泥浆性能指标 公路工程桥涵施工技术规范/JTJ041-2000 泥浆测试仪（三件套）
26
29 抗折强度 公路工程水泥及水泥混凝土试验规程/JTGE30-2005 水泥电动抗折试验机 09
30 混凝土密度 公路工程水泥及水泥混凝土试验规程/JTGE30-2005 容积升 52
注：填写时应按工地试验室试验检测能力标准的主要试验检测项目及参数顺序填写。
四、申请工地试验检测项目及参数
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共 3 页
序号 试验检测项目 采用的试验检测方法和标准（名称/编号）
所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注 31 抗拉强度 金属材料，室温拉伸试验方法/GB/T228-2002 钢筋焊接接头试验方法标准/JGJ/T27-2001 万能材料试验机 01
32 钢筋屈服强度 金属材料，室温拉伸试验方法/GB/T228-2002 万能材料试验机 01
33 伸长率 金属材料，室温拉伸试验方法/GB/T228-2002 万能材料试验机、钢筋标距仪 01、04
34 冷弯 金属材料，室温弯曲试验方法/GB/T232-1999 万能材料试验机 01
35 可焊性 金属材料，室温拉伸试验方法/GB/T228-2002 万能材料试验机 01
36 钢筋机械连接 《钢筋机械连接通用技术规程》/ JGJ107-2003
万能材料试验机 01
37 压实度 公路路基路面现场测试规程/JTGE60-2008 电子天平、灌砂筒 31、51
38 弯沉 公路路基路面现场测试规程/JTGE60-2008 弯沉仪 37
39 地基承载力 建筑地基基础设计规范/GB50007-2002 轻型触探仪 48
40 平整度 公路路基路面现场测试规程/JTGE60-2008 三米直尺 53
41 混凝土强度(回弹法) 回弹法检测混凝土抗压强度技术规程 JGJ/T23-2001 回弹仪 28
注：填写时应按工地试验室试验检测能力标准的主要试验检测项目及参数顺序填写。
五、 工地试验室主要负责人简历
姓名
性别 女 身份证号
二寸彩照 学历 大专 职称 工程师 联系电话
参加工作时间 1993.12 从事试验检测年限
11 年 试验检测资格 试验工程师 证书编号
主要试验检测工作经历 起止日期 工程项目名称 合同号 工作内容 担任职务 1993、7～1997、3
技术员
技术员
1997、4～2000、2
技术员
技术员
2000、3～2002、5
试验员 试验员 2002、5～2004、3
试验员
试验员
2004、3～2006、6
试验员
试验员
2006、7～2008、11
试验员
试验员
2008、11～2009、5
试验员
试验员
2009、6～2010、2
试验工程师 试验工程师 2010、4～至今
试验工程师
试验工程师
本人签字：
年
月
日
六、审查意见
母体试验检测机构意见：
经检查，工地试验室质量保证体系健全，其人员、设备、环境、制度、检测试验程序等方面均满足申请检测试验参数的工作要求，且申请的检测试验参数均在本中心通过的计量认证。
（公章）
年
月
日 监理单位现场机构意见：
（公章）
年
月
日 项目业主考核结果：
（公章）
年
月
日
附表四 母体试验室授权书 根据
标工程项目建设需要，决定设立
公司质量检测
工程
合同段工地试验室，授权
为工地试验室负责人，全面负责工地试验室工作。本单位对授权设立的工地试验室试验检测活动和结果负责。
授权开展的试验检测项目 9 项，参数 41 个，具体内容如下：
1．土 土（含水率、颗粒级配、密度、液塑限、最大干密度、最佳含水率、CBR）； 2． 集料（颗粒级配、压碎值、针片状颗粒含量、含泥量、泥块含量、密度、含水率）； 3． 石料（单轴抗压强度）； 4． 水泥（凝结时间、安定性、胶砂强度、细度、比表面积）； 5 5 、水泥混凝土、砂浆（抗压强度、抗折强度、泥浆性能指标、稠度、分层度、坍落度、密度、混凝土凝结时间、配合比设计）； 6、 钢筋、钢筋焊接 、钢筋机械连接（抗拉强度、屈服强度、伸长率、冷弯、可焊性）； 7． 道路工程（压实度、弯沉、厚度、平整度）； 8． 结构混凝土（强度[回弹法]、混凝土碳化深度）； 9． 地基基础（地基承载力）
10． 授权机构：
（盖章）
授
权 人：
（签字）
被授权人：
（签字）
授权日期：
年
月
日