1 深化县域综合医改暨紧密型医疗服务共同体建设实施方案
目 录 一、总体要求............................................................................................. 2 二、完善治理体系 .................................................................................... 4 三、建立组织架构 .................................................................................... 6 四、完善运行新机制 ................................................................................ 7 五、提升综合服务能力 ............................................................................ 9
2 为深入贯彻《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32 号）精神，深化县域综合医药卫生体制改革，进一步巩固县级公立医院综合改革成果，全面推进紧密型医疗服务共同体建设，切实增强县域内医疗卫生服务能力，提高基层医疗卫生服务水平和质量，更好地满足人民群众多样化、差异化健康需求，结合我省实际，制定本实施方案。
一、总体要求
（一）改革思路。构建优质高效的县域医疗卫生服务体系，统筹推进基层综合改革和县级公立医院综合改革，强化医疗、医保、医药三医联动，深化县级医院和基层的协作联动，同步推进人事、薪酬、医保等激励机制改革，打破束缚基层发展的政策瓶颈，创新服务模式，提升医疗卫生服务质量和整体绩效，实现区域基本医疗和公共卫生服务均等化、普惠化、便捷化。
（二）基本原则。
统筹资源，医防结合。以基层为重点、预防为主，统筹城乡医疗卫生资源配置，推动医疗健康服务从以治疗为中心向以健康为中心转变，充分发挥基层医疗卫生机构网底功能。
完善 体系，提升能力。按照“先立后破、不立不破”的原则，实行县乡一体、乡村一体化管理，构建紧密型医共体，
3 通过一体化管理、一体化运营和连续性服务，实现资源共建共享、管理同标同质和服务优质高效。
创新机制，强化监管。按照“县强、乡活、村稳、上下联、信息通、模式新”的路径，建立统一协调的管理和治理体制。卫生健康行政部门从直接管理转向行业监管，强化对紧密型医共体的监督指导职责，切实落实公立医院经营管理自主权。
（三）工作目标。
１.2019 年全面推开县域紧密型医共体建设，完成平台框架搭建工作，同步理顺紧密型医共体外部治理体制和内部管理机制，统筹推进运行机制改革，将县域内的县级医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）等全部纳入紧密型医共体，打通人员、经费、业务、药械、信息等环节，推动优质资源共享和高效利用。在紧密型医共体建设基础上，各市（州）分别选择１个县（市、区、行委）进行县域健康服务共同体建设试点，将疾控中心、妇幼保健中心等公共卫生机构纳入紧密型医共体。
２.2020 年，优化完善相关配套措施，提升紧密型医共体建设水平，加快推进县域健康服务共同体建设。加强以人才、技术、重点专科为核心的县级医院能力建设；充分发挥县级医院龙头和城乡纽带作用，重点提升乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的常见病、多发病诊治能力，将规范化管理
4 下沉到村。各市（州）县域内住院量占比进一步提升，西宁市达到 65％，海东市达到 75％，海西州、XX 州、黄南州达到 70％，海北州达到 55％，果洛州达到 60％，玉树州达到47％。
３.2021 年，全面建立优质高效的县域紧密型医共体，医、防、康、护、养整合型服务体系搭建完成，县域综合医改取得明显成效，实现县域基本医疗和公共卫生服务能力双提升。各市（州）县域内住院量占比、县域内乡镇卫生院门急诊人次占比和患者下转率进一步上升。
二、完善治理体系
（一）明晰政府主体责任。按照“谁举办、谁负责”的原则，县级政府落实紧密型医共体的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任。县级医改领导小组统筹紧密型医共体的规划建设、投入保障、项目实施和考核监管等重大事项，日常工作由县级卫生健康行政部门承担。紧密型医共体负责人由县级卫生健康行政部门组织选拔，并上报县级医改领导小组批准后聘用。县级卫生健康行政部门同时履行监管职责，负责组织对紧密型医共体负责人的考核评估，实行牵头医院院长年薪制、任期目标责任制和年度目标责任制。卫生健康行政部门负责人不得兼任紧密型医共体领导职务。
（二）实行紧密型 医共体管办分开。在保留成员单位原法人资格不变的基础上，组建具有独立法人的紧密型医共
5 体。牵头医院承担医共体内部管理责任，负责制定紧密型医共体章程，建立健全内部组织机构、管理制度和议事规则。按照“管好放活”的要求，充分落实紧密型医共体管理自主权，激发运行活力，提高服务效率，增强发展动力。鼓励社会医疗机构加入紧密型医共体建设，引导和规范社会医疗机构诊疗行为，提高诊疗服务水平。
（三）完善投入政策。根据紧密型医共体建设发展需要，继续按照公立医院投入政策和基层医疗卫生机构补偿机制的改革要求，及时足额安排财政资金，紧密型医共体可结合资金性质和用途进行统筹使用。采取有效措施逐步化解紧密型医共体成员单位符合条件的历史债务。
（四）建立绩效评价考核制度。省级卫生健康行政部门制定紧密型医共体绩效监测指标体系，建立与紧密型医共体管理组织方式、运行模式相匹配的考核机制。开展年度绩效评价考核，考核指标与药品、耗材和检查检验收入脱钩，考核结果与绩效总量、领导干部薪酬、任免和奖惩等挂钩。
（五）加强紧密型医共体党的建设。坚持党的领导，通过共同学习、座谈、交流、研讨等形式开展支部共建活动，加强医共体内的党建工作。将党建工作与业务工作同研究、同部署、同推进、同落实，发挥党组织把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的作用，将党的建设与紧密型医共体建设深度融合、同步推进。
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三、建立组织架构
（一）整合县乡医疗卫生机构资源。每个县（市、区、行委）根据地理位置、服务人口、现有医疗卫生机构设置、布局和能力情况，原则上组建一个紧密型医共体，以县级医院为龙头，其它医院和乡镇卫生院为成员单位，将成员单位人财物资源进行全面整合，功能职责整体纳入，形成管理、服务、利益、责任和发展共同体，为居民提供疾病预防、诊断、治疗、康复、护理一体化等高质量的医疗服务。在紧密型医共体内，乡镇卫生院中藏医馆和村卫生室的中藏医药工作由县级中藏医院管理，综合能力强的医疗卫生机构可牵头对其它乡镇卫生院开展技术指导协作。
（二）完善乡村卫生一体化管理。将村卫生室和政府办的社区卫生服务站，纳入紧密型医共体管理，业务工作由紧密型医共体负责延伸服务。村卫生室和社区卫生服务站的药械采购、业务经营和绩效考核等由紧密型医共体统一实施。推进基层医疗卫生机构标准化建设，不断完善设施设备，改善乡村医疗条件和就医环境。
（三）实行医疗卫生资源集约化管理。以县（市、区、行委）为单位，建立共享共用的影像、心电、病理诊断和医学检验、消毒供应等中心，推动基层检查、上级诊断、区域互认，满足县域内医疗卫生服务需要。建立紧密型医共体内部运行机制，完善管理职能，实行行政管理、医疗服务、公
7 共卫生、健康管理、医养结合、后勤服务、信息系统等统一运作，设置人力资源、财务、医保、公共卫生和信息化等管理中心，提高服务效率。统一紧密型医共体内基本建设、物资采购和设备配置，规范管理，降低成本。加强紧密型医共体内部和紧密型医共体之间床位、号源、设备的统筹使用，实现资源共享。
四、完善运行新机制
（一）建立人员统筹使用机制。紧密型医共体内部实行人员总量统一管理、统一招聘、统一调配、统一培训，统筹考虑编制内外人员，各单位按照核定的人员总量确定岗位，在原核定的人员编制总量不变的基础上，实行动态调整。紧密型医共体内实行负责人考核聘任，全员岗位管理、按岗聘用、分类管理、以岗取酬。牵头医院根据成员单位工作职能，优化人才队伍结构，实行人员柔性流动，优先保证基层用人需要，推行乡镇卫生院（社区卫生服务中心）人员“县管乡用”机制，在薪酬、职称评聘和职业发展等方面，优先向乡镇卫生院（社区卫生服务中心）倾斜。牵头医院医师到成员单位开展诊疗服务无需办理变更注册手续，连续工作六个月以上的，工作期间可享受当地的工资和津贴补贴。紧密型医共体负责人对乡镇卫生院院长有任免权、调配权和管理权。积极推行乡村医生“乡管村用”机制，村卫生室作为乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的派出机构，实行一体化管理。
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（二）实施财务集中统一管理。财政部门对紧密型医共体成员单位的各类财政专项和补助资金标准、拨付渠道、拨付方式不变，保留成员单位账户，由紧密型医共体牵头医院实行统一管理、集中核算、统筹运营。紧密型医共体成立财务管理中心，实行总会计师制度，承担财务管理、成本管理、预算管理、会计核算、价格管理、资产管理和内部控制、绩效考核工作，切实提高运行效率。加强紧密型医共体内审计工作，自觉接受审计监督。
（三）深化薪酬制度改革。按照“两个允许”要求，建立符合医疗卫生行业特点和紧密型医共体发展要求的薪酬制度，合理提高医务人员薪酬水平。依据我省公立医院薪酬制度改革的相关政策，合理确定紧密型医共体薪酬水平。在核定的绩效工资总量内，医务人员收入由紧密型医共体自主分配，打破单位、层级和身份的限制，建立多劳多得、优绩优酬的内部分配机制。
（四）改革医保支付方式。按照“总额管理、结余留用、超支分担”的原则，实行紧密型医共体内医保打包付费改革，综合考虑服务的数量和质量等因素，科学核定和合理安排医保预算总额，由医保部门与紧密型医共体商讨核定，结余部分可用于开展业务工作和提高医务人员待遇。紧密型医共体内部自主协商确定医保基金内部分配方式和办法，引导合理诊治，主动做好预防保健和健康管理，提高医保基金使用效
9 率。按照国家统一安排，推进疾病诊断相关分组（ＤＲＧｓ）付费方式改革试点。
（五）实行药品耗材统一管理。在优先配备使用基本药物的前提下，实行县乡村三级统一目录、统一议价、统一采购、统一配送、统一结算。鼓励跨紧密型医共体、跨区域联合采购，统筹开展紧密型医共体药事管理，提升服务管理效能，促进药品耗材合理使用。在保证质量的前提下鼓励采购国产医用耗材，有效减轻人民群众就医负担。推进医疗机构制剂在紧密型医共体内调剂使用。
（六）建立内部考核制度。紧密型医共体牵头医院负责制定内部考核办法。考核办法要突出职责履行、医疗质量、费用控制、运行绩效、财务管理、人才培养、医德医风和群众满意度等指标，加大基层服务能力、基本公共卫生服务、家庭医生签约、健康促进等体现公益性的指标权重，充分发挥用人单位主体作用，将考核结果与医务人员岗位聘用、职称评聘、薪酬待遇等挂钩。健全医疗质量安全管理制度，落实医疗费用增长调控机制，实行临床路径管理，遏制药品耗材不合理使用和过度检查检验等行为。加大行业腐败和作风问题整治力度，严厉惩治收受“回扣”“红包”等违纪违法行为。鼓励紧密型医共体成员单位负责人实行年薪制。
五、提升综合服务能力
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（一）引导人才向基层下沉。建立县级公立医院与基层医疗卫生机构人员合理流动机制，引导医疗资源向基层下沉，实现紧密型医共体以大带小、以强带弱、资源共享、优势互补的目的。牵头医院要有计划地选派专家或中高级医务人员到基层医疗卫生机构开展技术指导、培训教学以及参与门诊、手术、查房、疑难病例会诊等诊疗服务工作，每年选派有一定管理经验的中层干部到基层医疗卫生机构任职，安排基层医疗机构管理人员或业务骨干到医共体核心医院挂职。到基层工作的医务人员待遇原则上要高于原待遇。牵头医院不得随意将基层医疗卫生机构的临床骨干、全科医生直接抽调至上级医院工作，保持基层卫生人才队伍的相对稳定。
（二）提升基本医疗服务能力。加强紧密型医共体内县级医院医疗服务能力建设，推动县级重点学科、专科和专病中心发展，完善二级诊疗科目设置，重点发展肿瘤、心脑血管、感染性疾病诊疗能力。紧密型医共体内中心乡镇卫生院（社区卫生服务中心）要按照能力建设标准，逐步完善内科、外科、妇产科、儿科和中藏医科等一级诊疗科目，开展相应住院服务和适宜手术；其它乡镇卫生院应以满足当地常见病、多发病诊治的需要为标准，以强化门诊急救、全科医疗、儿科、康复和中藏医药等服务为重点，实现基本医疗服务能力升级达标。牵头医院要加强紧密型医共体内医疗质量
11 管理和医疗服务能力建设，县级卫生健康行政部门要将对单一医疗机构的医疗质量监管转变为对紧密型医共体医疗质量监督，提升医疗质量和医疗服务同质化水平。
（三）实行信息化运营管理。以紧密型医共体为单位，统一运营管理信息系统，实现信息共建共享、互联互通。全面推进紧密型医共体资源调配、业务经营、质量评价、财务分析、效率监测、绩效考核等数字化管理，进一步优化服务流程、降低运行成本、提高服务质量和资源利用效率，打造数字化和智能型紧密型医共体。
（四）发展“互联网＋医疗健康”服务。探索快捷、高效、智能的诊疗服务形式和全程、实时、互动的健康管理模式。发展“互联网＋”医疗服务，开展远程专家门诊、远程会诊、远程心电、远程影像等远程医疗服务，提供分时段预约、在线支付、检查检验结果推送等服务。积极推广应用全科医生人工智能临床诊疗支持系统、合理用药辅助支持系统等，提升基层医务人员医疗能力。创新“互联网＋”健康服务，开展慢性病、母子健康和家庭医生签约等在线服务管理，提供健康咨询、健康教育、健康管理等服务。
（五）提高基本公共卫生服务均等化水平。推动专业公共卫生机构融入紧密型医共体建设发展，强化专业指导，推动疾病三级预防和连续管理，促进紧密型医共体更好落实公共卫生任务，完善医防协同工作机制，做到防治和服务并
12 重。做实基本公共卫生服务项目，完善居民电子健康档案，扎实做好基层儿童保健、妇女保健和免疫规划等工作，重点加强高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等健康管理，有效提供全方位全周期健康服务。扎实落实重大公共卫生任务，做好监督协管服务工作。加快推进医养结合工作。
（六）做实家庭医生签约服务。根据人民群众不同的健康需求，设立针对普通人群和慢性病患者、妇女、儿童、老年人、残疾人、计划生育特殊家庭等重点人群的菜单式签约服务包，建立以全科医生为主体，全科与专科联动、签约医生与团队协同、医防有机融合的服务工作机制。对经家庭医生上转的患者，紧密型医共体牵头医院提供免诊查费、免健康管理费、优先接诊、优先检查、优先住院服务，对下转的慢性病和康复期患者进行医疗服务跟踪和指导，将治疗高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病的药品配置到基层医疗卫生机构。对与家庭医生签约的高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病等慢病患者，提供８周的慢病用药长处方服务，长处方管理实行专项监测管理，不再纳入单项和处方管理。
（七）推动分级诊疗制度。明确紧密型医共体牵头医院和成员单位功能定位，制定紧密型医共体内部、紧密型医共体之间以及县域外转诊的管理办法，畅通向下转诊渠道，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动的分级诊疗
13 制度，并与医保差别化支付政策衔接，形成系统、连续和有效的医疗健康服务模式。
（八）发挥专业公共卫生机构作用。各级疾控机构、妇幼保健机构要发挥专业优势，将工作重心下沉到基层，督导紧密型医共体开展公共卫生服务工作，定期开展业务培训，蹲点到基层指导工作，提升基层公共卫生服务能力。
六、保障措施
（一）加强组织领导。各地区要统一思想、提高认识，医改领导小组主要负责同志要亲自部署工作，研究解决重大问题，统筹协调推进。县（市、区、行委）政府是推行改革的责任主体，主要负责人要亲自抓改革、抓推进、抓落实。各县（市、区、行委）要加强县域紧密型医疗服务共同体建设，制定细化工作方案，建立督查、指导、考核和问责机制，确保改革措施落地见效。
（二）明确部门职责。各相关部门要按照职责分工，完善配套政策。卫生健康部门要统筹做好组织协调，完善考核机制，强化督导落实，加强对医疗服务和公共卫生服务的监管考核。编制部门要实行编制动态管理。发展改革部门要加大对紧密型医共体基本建设和基层服务体系建设的支持力度。财政部门要落实好财政投入政策，按照区域医疗卫生配置规划，支持县域紧密型医共体建设。人力资源社会保障部门要建立适应医疗卫生行业特点的薪酬制度。医保部门要
14 深化药品供应保障、医疗服务价格和医保支付方式协同改革。审计部门要加强对紧密型医共体的审计监督工作。
（三）强化督查考核。省级卫生健康部门要会同相关部门建立健全紧密型医共体建设工作评估标准，以县域内住院量占比、县域内基层医疗机构门急诊人次占比、服务能力、医疗质量和费用、医保基金使用绩效、群众健康改善和满意度等为核心指标，强化指导、督导和检查。各地区要建立台账制度，逐条逐项落实，推动工作落地见效。
（四）加强宣传引导。各地要强化政策解读和工作宣传，正确引导舆论，及时回应社会关切，让医务人员和人民群众充分了解县域紧密型医共体改革的重要意义，积极支持并参与改革，努力营造良好的社会氛围。要总结推广各地的好经验、好做法，及时解决工作中出现的新情况、新问题，推动改革不断取得实效。
本方案自印发之日起实施。