上海市静安区胶州路公寓大楼 “11·15”特别重大火灾事故调查报告
2010 年 11 月 15 日，上海市静安区胶州路 728 号公寓大楼发生一起因企业违规造成的特别重大火灾事故，造成 58 人死亡、71 人受伤，建筑物过火面积 12000 平方米，直接经济损失 1.58 亿元。
一、事故单位概况 （一）起火公寓概况。
上海市静安区胶州路728号公寓大楼所在的胶州路教师公寓小区于2010年9月24日开始实施节能综合改造项目施工，建设单位为上海市静安区建设和交通委员会，总承包单位为上海市静安区建设总公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司，监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司。施工内容主要包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。
（二）工程承包情况。
上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司（以下简称佳艺公司），佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给 7 家施工单位。其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司（以下简称迪姆公司）出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦负责胶州路 728 号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。
二、事故发生经过 2010 年 11 月 15 日 14 时 14 分，电焊工吴国略和工人王永亮在加固胶州路 728 号公寓大楼 10 层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾，造成 58 人死亡、71 人受伤，建筑物过火面积 12000 平方米。
三、事故发生原因 （一）直接原因。
在胶州路 728 号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在 10 层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方 9 层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。
（二）间接原因。
1.建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。
2.工程项目施工组织管理混乱。
3.设计企业、监理机构工作失职。
4.上海市、静安区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。
5.静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。
6.静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。
（三）事故性质。
该事故是一起因企业违规造成的责任事故。
四、对事故责任人员及责任单位的处理 （一）司法机关已采取措施人员。
1.高伟忠，上海市静安区建设和交通委员会（以下简称静安区建交委）主任、党工委副书记，因涉嫌滥用职权罪被依法批准逮捕。
2.姚亚明，中共党员，上海市静安区建交委副主任，因涉嫌玩忽职守罪被依法批准逮捕。
3.周建民，中共党员，上海市静安区建交委综合管理科科长，因涉嫌受贿罪被依法批准逮捕。
4.张权，中共党员，上海市静安区建交委建筑建材业市场管理办公室副主任，因涉嫌受贿罪被依法批准逮捕。
5.董放，中共党员，上海市静安区建设总公司法定代表人、总经理，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
6.瞿幼棣，中共党员，上海市静安区建设总公司副总经理，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
7.周峥，中共党员，上海市静安区建设总公司副总经理、安全总监，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
8.范玮民，上海市静安区建设总公司项目经理，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
9.曹磊，中共党员，上海市静安区建设总公司项目安全员，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
10.黄佩信，上海佳艺建筑装饰工程公司（以下简称佳艺公司）法定代表人、总经理，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
11.马义镑，中共党员，佳艺公司副总经理，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
12.沈大同，佳艺公司项目经理，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
13.陶忱，佳艺公司项目安全员，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
14.张永新，上海市静安建设工程监理有限公司总监理工程师，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
15.卫平儒，上海市静安建设工程监理有限公司安全监理员，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
16.劳卫星，上海迪姆物业管理有限公司法定代表人，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
17.支上邦，无固定职业人员，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
18.沈建丰，无固定职业人员，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
19.沈建新，无固定职业人员，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
20.马东启，教师公寓节能改造项目工地电焊班组负责人，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
21.吴国略，教师公寓节能改造项目工地现场电焊工人，因涉嫌重大责任事故罪被依法
批准逮捕。
22.王永亮，教师公寓节能改造项目工地现场工人，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
23.杨为民，自然人，承揽铝门窗施工业务，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。
24.张利，自然人，承揽外墙保温材料的供应和施工，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。
25.姜建东，上海烽权建筑装饰工程有限公司法定代表人，承揽大楼的内粉刷装修业务，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。
26.冯伟，上海市金山区添益建材经营部经理，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。
（二）给予党纪、政纪处分的人员。
1.范正荣，上海市静安区建设总公司生产科科长，给予行政撤职处分。
2.汤士刚，中共党员，上海市静安区建设总公司安全设备科科长，给予行政降级、党内严重警告处分。
3.赵雨时，上海静安置业设计有限公司设计主管、党支部委员，给予行政撤职、撤销党内职务处分。
4.龚晓栋，上海静安置业设计有限公司总经理、上海静安建筑装饰实业股份有限公司党委委员、本部第二党支部书记，给予行政撤职、撤销党内职务处分。
5.张慎娣，上海静安置业设计有限公司董事长、上海静安建筑装饰实业股份有限公司党委书记，给予行政降级、党内严重警告处分。
6.陈邱良，上海市静安建设工程监理有限公司执行董事、法定代表人、党支部书记，兼任上海市静安区建设工程服务中心主任，给予行政撤职、撤销党内职务处分。
7.张伯余，上海静安置业集团公司上海巨星物业有限公司总经理、党支部副书记，给予行政记大过处分。
8.封良培，中共党员，静安区江宁路派出所消防民警，给予行政降级处分、党内严重警告处分。
9.孔寅翼，中共党员，静安区江宁路派出所副所长兼执法办案队（责任区刑侦队）队长，给予行政记大过处分。
10.倪彦雯，中共党员，静安区消防支队防火监督处参谋，给予行政记大过处分。
11.白玉奇，静安区消防支队防火监督处处长、党委委员，给予行政记过处分。
12.唐亮，中共党员，静安区建设工程安全质量监督站(以下简称静安区安质监站)安监室主任，给予行政撤职处分、党内严重警告处分。
13.柴光成，静安区安质监站副站长、党支部书记，给予行政撤职处分、撤销党内职务处分。
14.张家明，中共党员，静安区安质监站原站长，2010 年 10 月任静安区建设和管理服务中心工程协调部经理，给予行政降级处分、党内严重警告处分。
15.邵振丁，中共党员，静安区建设工程招投标管理办公室主任、静安区建筑市场管理所所长，给予行政降级处分、党内严重警告处分。
16.周正，中共党员，静安区建交委建筑建材业管理办公室主任，2010 年 10 月兼任静安区安质监站站长，给予行政降级处分、党内严重警告处分。
17.张常庆，中共党员，上海市建设工程安全质量监督总站副站长，给予行政降级处分、党内严重警告处分。
18.曾明，中共党员，上海市城乡建设和交通委员会（以下简称上海市建交委）建设市场监管处（市建筑市场管理办公室、市建材市场管理办公室）处长、稽查办公室主任，给予行政记大过处分。
19.蒋曙杰，上海市建交委副主任、党委委员，分管建设市场监管处（市建筑市场管理办公室、市建材市场管理办公室），给予行政降级处分、党内严重警告处分。
20.黄融，上海市建交委主任、党委副书记，给予行政记大过处分。
21.朱德富，中共党员，静安区江宁路街道办事处副主任兼社区管理工作部部长，给予行政降级处分、党内严重警告处分。
22.张金生，静安区江宁路街道党工委副书记兼平安工作部部长，给予行政撤职处分、撤销党内职务处分。
23.王国平，静安区江宁路街道党工委副书记、办事处主任，给予行政记大过处分。
24.陈静薇，静安区政府党组成员、副区长，给予行政记大过处分。
25.徐孙庆，静安区委常委、副区长，给予行政撤职处分、撤销党内职务处分。
26.张仁良，上海市市委委员，静安区委副书记、区长，给予行政撤职处分、撤销党内职务处分。
27.龚德庆，上海市市委委员，静安区委书记，给予党内严重警告处分。
28.沈骏，上海市人民政府党组成员、副市长，给予记大过的行政处分。
（三）对事故责任单位及相关部门的处理。
1.由上海市安全生产监督管理局对事故相关单位按法律规定的上限给予经济处罚。
2.责成上海市人民政府和市长韩正分别向国务院作出深刻检查。
五、事故防范及整改措施 这起特别重大火灾事故给人民生命财产带来了巨大损失，后果严重，造成了很大的社会负面影响，教训十分深刻。为了防止类似事故再次发生，现提出以下要求：
（一）进一步加大工程建设领域突出问题专项治理力度。建设领域相关管理及监督部门要全面排查工程建设领域突出问题，所有改建、扩建的建设工程、城市基础设施的大修、中修、维护工程以及既有建筑的修缮工程，必须严格按照国家基本建设程序规定，根据项目的规模和性质，完善建设管理流程。工程建设应严格履行项目立项、设计、施工许可、施工组织、竣工验收等程序，严禁越权审批和未批先建的行为。坚决查处工程建设领域违纪违法案件，深挖细查事故背后的腐败问题，采取有力措施，维护市场公平竞争。
（二）进一步严格落实建设工程施工现场消防安全责任制。建设工程建设、施工、监理等相关单位要切实增强消防安全主体责任意识，严格遵守国家有关施工现场消防安全管理的相关法律、法规、标准，建立健全并落实各项消防安全管理制度，特别要加强对动火作业的审批和监管，严把进场材料的质量关，进一步规范对进场材料的抽样复验程序，制定切实可行的初期火灾扑救及人员疏散预案，定期组织消防演练，保障施工现场消防安全。施工单位要在施工组织设计中编制消防安全技术措施和专项施工方案，并由专职安全管理人员进行现场监督，施工现场配备必要的消防设施和灭火器材，电焊、气焊、电工等特种作业人员必须
持证上岗。
（三）进一步加强建设工程及施工现场的监督管理。各级建设主管部门要进一步加强对建设工程及施工现场的动态监管，督促工程建设各方严格按照有关规定及设计方案进行施工，严厉查处将工程肢解发包、非法转包、违法分包以及降低施工质量和安全要求的行为，要将消防安全列入施工现场安全监督检查的重要内容，督促企业做好防火工作。各级公安部门消防机构要进一步完善相关规章制度，将施工期间有人员居住、经营或办公的建筑改、扩建工程，特别是规模较大、易发生人员群死群伤的建筑工程，纳入重点消防监管的范围，加强监督检查，对于消防安全责任制不落实、不满足消防安全条件的要依法督促整改。
（四）进一步完善建筑节能保温系统防火技术标准及施工安全措施。各相关部门要进一步研究完善有关建筑节能保温系统防火技术标准，规定不同材料构成的节能保温系统的应用范围以及采用可燃材料构成的节能保温系统的防火构造措施，以从根本上解决建筑节能保温系统的防火安全问题。要认真落实节能保温系统改、扩建工程施工现场消防安全管理的要求，进行节能保温系统改、扩建工程时原建筑原则上应当停止使用，确实无法停止使用的，应采取分段搭建脚手架、严格控制保温材料在外墙上的暴露时间和范围等有效安全措施，并对现场动火作业各环节的消防安全要求作出具体规定。
（五）进一步深入开展消防安全宣传教育培训。各相关部门要重点从检查和消除火灾隐患、扑救初起火灾和组织疏散逃生等方面，继续加强对从业人员的消防安全教育培训，有针对性地组织开展应急预案的演练。要充分利用广播、电视、报纸、互联网等媒体，宣传普及安全用火、用电和逃生自救常识，不断提高社会公众的消防安全意识和技能。
（六）进一步加强消防装备建设。各地要进一步加大对消防装备建设的投入，按照《城市消防站建设标准》的要求，结合本地区实际，增置扑救高层建筑外部火灾的装备，增强城市高层建筑及超高层建筑的扑救和应急救援能力，以适应城市建筑发展趋势的需求。