1 开展县域医疗共同体建设 （ 医联体建设 ）
实施方案
目
录 录 一、指导思想 ............................................................................................................................ 2 二、工作目标 ............................................................................................................................ 2 三、基本原则 ............................................................................................................................ 3 四、主要内容 ............................................................................................................................ 4 （一）统一管理模式，搭建医共体平台 ......................................................................... 4 （二）统一运行机制，推进分级诊疗 ............................................................................. 8 五、保障政策 .......................................................................................................................... 12 六、组织实施 .......................................................................................................................... 15
2 开展医疗联合体（以下简称医联体）建设，是改变基层卫生薄弱状况，推动卫生工作重心下移，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力的重要手段，是推动医改和建立分级诊疗制度的重要内容。医疗共同体（以下简称医共体）是农村开展医联体建设的主要模式。为指导各地开展医共体建设工作，根据国家和省有关会议、文件以及领导讲话精神，结合我省农村卫生实际，制定本实施方案。
一、指导思想
坚持以人民健康为中心，认真落实《XX 省政府办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》等文件精神，以推动构建分级诊疗制度建设为目标，以提升基层医疗服务能力，满足群众健康需求为宗旨，统一管理模式，创新运行机制和激励机制，坚持资源共享、优势互补、创新机制、合作共赢，通过实行县域医疗服务一体化管理、建立分工协作机制、发挥医保基金的杠杆调节作用等综合改革，将县乡医疗机构由“多家人”向“一家人”转变，引导优质医疗资源下沉，推动医疗资源合理配置、患者有序分流，县域内就诊量不断增加，县域整体医疗服务能力不断提高,群众看病就医需求得到基本保障，做到农村卫生“县强、乡活、村稳”，形成群众得实惠、医疗得发展、政府得民心的良好局面。
二、工作目标
2017 年，每个县（市）至少组建一个医共体，有关制度框架初步建立，分工协作机制基本形成。
3 2018 年，医共体范围进一步扩大，并取得明显成效，优质医疗资源有序有效下沉，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗机构诊疗量占县域内总诊疗量比例明显提升。
到 2020 年，所有县级公立医院和政府办基层医疗机构全部参与医共体，形成较为完善的医共体政策体系。县域内医疗资源进一步整合共享，农村医疗服务能力有效提升，县乡医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，形成服务、责任、利益、管理共同体，为群众提供更加优质的健康管理服务，实现分级诊疗模式的有效运转。
三、基本原则
（一）
政府主导，资源共享 。坚持政府主导，根据县域内医疗资源结构与布局、群众看病就医需求，做好顶层设计，加强政策引导，落实规划、指导、协调、监管、宣传等职能。按照业务相关、优势互补、持续发展等要求，结合农村医联体建设既往经验，进一步整合县域内医疗资源，县级医院和基层医疗机构人、财、物一体化管理，实现医共体内人员、技术、设备、信息等医疗卫生资源共享。
（二）坚持公益，权责清晰 。落实政府办医责任，切实维护基层医疗机构的公益性。明确医共体内各级医疗机构的责权利关系，逐步建立不同层级、不同类别、不同举办主体医疗机构间目标明确、权责清晰的分工协作机制，不断完善服务网络、运行机制和激励机制。
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（三）问题导向，创新机制。着眼于推进农村分级诊疗制度建设,坚持以问题为导向，促进县域医疗资源合理分布，有效防止和破解大医院垄断资源。逐步破除人事管理、医保支付、财政投入等方面的壁垒和障碍，通过创新体制机制，推进医共体建设。
（四）资源下沉，能力提升。通过专家坐诊、选派管理人员等有效手段，使集中在县级医院的医疗资源更多下沉到基层医疗机构，不断提升基层医疗机构服务能力，提高卫生服务体系整体绩效，使农村居民能够就近享受县级医院的专家服务。
（五）方便群众，循序渐进。坚持以患者为中心，推进慢性病防、治、管整体融合发展，使基层医疗机构具备居民健康“守门人”的能力，逐步实现县乡医疗质量同质化管理，增强基层医疗机构信用和群众获得感。每所县（市）人民医院都要牵头组建医共体。县（市）中医医院、妇幼保健院根据自身服务能力和规模，可牵头组建医共体，也可与县（市）人民医院牵头的医共体建立专科联盟。牵头县级医院可通过双向选择的方式先行与部分基层医疗机构组建医共体，逐步覆盖所有政府办基层医疗机构。可在原有医联体的基础上，通过统一人、财、物管理的方式向医共体过渡。
四、主要内容
（一）统一管理模式，搭建医共体平台
各地要认真总结我省以往的“三网四化”做法，特别是 2015年以来全省农村医联体建设经验，在乡村卫生服务一体化管理良
5 好运行的基础上，充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，积极开展县乡医疗一体化管理，积极完善“县级医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础”县乡村三级联动的县域医疗服务体系。在保持各医疗机构法人地位、投入渠道、功能定位、资产归属、职工身份等不变的前提下，统一医共体管理模式，构建共同发展平台。
1 1 、统一组织管理。各县（市）要将本辖区县级公立医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心有效整合，原则上组建 1—3 个医共体，实行人、财、物统一管理,形成管理共同体。医共体内各成员单位原有名称不变，统一加挂牵头医院名称＋医疗共同体构成的标牌。制定医共体章程，规定牵头单位与其他成员单位的责任、权利和义务，确定医共体内机构设置和职责任务等，并建立健全相应的规章制度。鼓励医共体通过技术支援、人才培养等方式，吸引社会办医疗机构加入并发挥作用。
2 2 、统一治理结构。按照县级公立医院综合改革的工作要求，建立健全公立医院管理委员会（简称医管委），履行政府办医职能，负责发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、院长选聘、运行监管、绩效考核等。医共体拥有内部人事管理、机构设置、副职推荐、中层干部聘任、人员招聘和人才引进、内部绩效考核与薪酬分配、年度预算执行等经营管理自主权。医共体要以牵头单位为核心成立理事会，作为医共体决策机构。医共体设理事长 1 名，由牵头医院院长担任；副理事长若干名，原则上由
6 牵头医院副院长，成员单位负责人担任；理事由医共体内各医疗机构遴选部分管理、业务专家担任。医共体实行理事会领导下的院长负责制，院长全面负责医疗、科研、行政管理工作。面向社会公开选聘院长，并实行院长任期制（三至五年）和任期目标责任制。完善医共体内部决策和制约机制，对重大决策、重要干部任免、重大项目实施、大额资金使用以及涉及医务人员切身利益的事项实行集体讨论并按规定程序执行,发挥党组织的政治核心作用和职工代表大会的民主监督作用。按照“老人老办法、新人新办法”，逐步取消县域所有医疗卫生机构行政级别，打破行政职务、专业技术职务终身制。
3 3 、统 一人事管理。探索编制动态和备案制管理。医共体在核定的编制总量或人员总量内根据业务需要面向社会自主公开招聘医务人员，对紧缺、高层次人才可按规定采取考察的方式予以招聘，按程序备案。根据患者就医需求和工作量，医共体对内部人员统一规划、统一招聘、统一培训，统一管理、统一使用、统一调配，合理分配和使用人力资源。在人员身份和隶属关系不变的情况下，建立合理的人才流动机制，由医共体统一调配使用。县级医院、基层医疗机构分别预留一定比例的流动送医岗位和流动送培岗位，用于县乡人员“双派送”。医务人员在医共体内可以自由流动，不需要办理执业地点变更和执业机构备案手续。医共体内统筹薪酬分配（基层医疗机构人员薪酬待遇原则上不低于原有水平），充分调动基层卫生人员积极性，建立优质医疗资源上下贯
7 通的渠道和机制。
4 4 、 统一运营管理。医共体内部行政和业务管理部门集中设置，建立统一的管理部门和相应的人事、财务、医疗质量管理等制度，提高管理效率，实现区域资源共享。医共体要在县级医院组建工作部、人事管理部、财务管理部、医保基金管理部、药品耗材管理部、信息管理部等管理中心，对相关工作实行统一管理。同时依托县级医院建立医学影像中心、检验检查中心、病理诊断中心以及县域远程会诊中心，做到医技协同，共享县级医院的优质资源。通过采取“基层检查+医院诊断”服务模式，使基层就医群众以卫生院的收费标准享受到县级医院医疗服务，实现“少付费、少跑路”目标。建立消毒供应中心、后勤服务中心，降低运营成本，提高服务效率 。
5 5 、统一 药械 管理。在保证医共体内各成员单位基本药物配备使用比例、基本药物报销比例明显高于非基本药物的前提下，医共体成员单位药品、耗材、医疗设备等实行县乡村三级统一目录、统一议价、统一采购、统一配送、统一结算，并做到互联互通。以医共体为单位集中竞价、联合采购药品耗材。建立医共体内处方流动、药品共享与配送机制。建立医共体门诊药房和社会药店联动保障供应机制，允许患者自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。
6 6 、统一 财务 管理。在县级财政投入渠道、补助政策不变的情况下，医共体实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制。设
8 立财务管理中心，财务活动在医共体负责人的领导下，由财务管理中心集中管理。各成员单位帐目分设，独立核算。医共体统一管理各成员单位的医疗服务等收支，加强对慢病管理、家庭医生签约服务的经费统一管理，根据考核结果兑现经费拨付。牵头医院根据各基层医疗机构发展不同情况及县级财政投入情况，指导基层医疗机构合理、有序地添置医疗设备等发展性投入，资产权属归基层医疗机构。拨付基层医疗机构的财政资金原则上应用于基层单位的业务开展、设备购置等。
7、 统一 信息 管理。基于省、市、县三级人口健康信息平台的建立，统筹推进医共体相关医院管理、医疗服务等健康信息平台建设，建立统一的医共体信息系统。完善电子健康档案数据库和电子病历数据库，实现健康信息共享和互联互通，为开展预约诊疗、双向转诊、健康管理、远程医疗等服务提供技术支撑。
8 8 、统一绩效管理。医共体要强化内部绩效考核机制，建立统一的县、乡、村三级医疗机构及工作人员的绩效考核标准，考核结果和人事任免、职称晋升、绩效分配和资金拨付等挂钩。
（二）统一运行机制，推进分级诊疗
1 1 、落实医疗机构功能定位。合理划分医共体内各医疗机构诊疗职责，建立利益共享和责任分担机制，引导落实功能定位。县级医院主要承担急危重症病人的救治，是农村三级医疗网络的龙头，其目标是保证“大病不出县”。基层医疗机构为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患
9 者等提供治疗、康复、护理服务，其目标是保证“多发病、常见病不出乡”。乡村医生主要提供基本公共卫生服务和为辖区居民提供签约服务，争取群众首诊在基层，其目标是保证“小病不出村”。
2 2、 、。
科学实施双向转诊。根据医共体内各级医疗机构功能定位，明确双向转诊服务流程，培养和引导居民养成“有序就医、履约转诊”的习惯，逐步形成逐级转诊制度。医共体内确需转诊的患者，应优先转至医共体内上级医院，上级医院对转诊患者免收挂号费，并提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者可转往医共体内下级医疗机构继续治疗与康复。按照我省分级诊疗病种目录，县级医院和基层医疗机构要根据自身的诊疗能力，确保尽力收治，不得轻易上转。充分发挥中医药在基本医疗方面的重要作用，乡镇卫生院要积极开展中医药服务（设有中医科和中药房，开展中医诊疗活动）。条件具备的乡镇卫生院应全面恢复产科和外科一、二级手术，力争在上级医院专家指导下开展部分三级手术，承担45%左右的住院病人收治任务。县级医院要开展三级及部分四级手术，承担 45%以上的住院病人收治任务，力争实现 90%的住院病人在县域内住院就诊。牵头医院要根据下转患者治疗情况，在基层医疗机构设置延续治疗和康复病床，并组成医疗团队跟踪管理和指导。同时加强医疗卫生与养老服务相结合，为患者提供疾病诊疗—康复—长期护理连续性服务。
3 3 、 提升基层医疗服务能力。医共体内牵头医院要充分发挥其
10 技术辐射和龙头带动作用，有序有效下沉优质医疗资源，通过临床带教、业务培训、坐诊巡诊、选派管理人员、组建医疗小组等多种方式，提升基层医疗机构薄弱专业服务能力。县级医院普通门诊要尽可能下沉到基层医疗机构。允许乡镇卫生院配备 CT 等乙类设备。条件具备的基层医疗机构可晋升为二级医院，在床位使用、诊疗科目和用药等方面与县级医院享受同样的政策。建立人员、技术、管理、设备等医疗资源合理流动机制，提高基层医疗机构基础设施保障水平。
4 4 、加强人才队伍建设。人才缺乏是制约基层卫生事业发展的关键因素。各县（市）要依据本地县域医疗卫生服务体系规划，合理配置卫生人员。针对本地基层卫生人才实际，采取多种有效措施，进一步提高基层卫生人员管理能力和业务水平。制定人才优惠政策，研究人才引进机制，通过增加基层医务人员中高级职称比例、提高人员待遇等办法，留住和吸引人才向基层流动。加大对口支援力度，牵头医院在人才、技术、管理、设备设施和服务等方面，要加大对基层医疗机构的扶持力度。鼓励组建医务人员 1＋1＋1 师徒关系（县级牵头医院十乡镇卫生院十村卫生室）。鼓励上级医院医生在基层医疗机构设立专家诊室或工作室。探索实行慢性病防治首席专家制，由牵头医院选定糖尿病、高血压等重点慢性病防治专家，负责指导基层医疗机构慢病健康管理工作。建立县级公立医院新进人员到基层服务制度，落实城市医生晋升职称前到基层医疗机构服务有关规定。建立乡镇卫生院招聘医学
11 毕业生动态补充机制。
5 5 、开展签约服务。加强全科医生培养。各地要按照省医改办等七部门《关于印发规范和推进家庭医生签约服务实施意见的通知》要求，倡导医共体上级医院中级及以上职称卫生技术人员参与组建家庭医生团队，以高血压、糖尿病等慢性病为重点，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群，以需求为导向做实家庭医生签约服务。2017 年将所有贫困人口纳入签约服务范围。针对居民健康状况和需求，突出抓好个性化签约服务包的落实。完善和落实收付费机制、考核激励机制，调动家庭医生团队开展签约服务的积极性。在就医、转诊、医保、用药等方面对签约居民实行差异化政策：上级医院向家庭医生开放专家号源，对转诊患者免收挂号费，对签约患者简化转诊审批手续，提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，对转诊患者连续计算医保起付线，合理引导双向转诊；对部分慢性病签约患者提供 1 个月用药量的长处方服务；对符合规定的双向转诊患者实行延伸处方政策等。有条件的地方可以根据双向转诊患者就医需求，通过延伸处方、集中配送等形式加强基层和牵头医院用药衔接。方便患者就近就医，引导居民有效利用签约服务，使家庭医生不仅是健康“守门人”，而且是就诊“引路人” 6 6 、加强业务管理。医共体内各医疗机构在规章制度、技术规范、人员培训、绩效考核等方面执行统一标准。牵头医院负责指
12 导基层医疗机构门诊推广使用“标准处方集”、住院服务推广临床路径，建立质量监控指标体系，规范基础医疗质量。革新医疗服务流程，强化上下级医疗机构间的协作。在确保医疗安全前提下，医共体内检验检查结果互认，减少不必要的等待和重复检查。县级医院要抓紧改造 HIS 系统，置入 100 种以上常见病的临床路径表单，并力争尽早启用临床路径在线版。
7 7 、提高信息化建设水平。各县（市）要积极优化完善基层卫生信息系统，实现对医疗管理、财务管理、人事管理、慢病管理和绩效管理的有效支撑。运用信息化手段加强对机构运行和服务情况的监测与评价。建设县域远程会诊中心，借助现代信息网络技术，帮助基层医疗机构共享县级医院优质技术资源，为提升基层医疗服务能力提供技术支撑和依靠，助推分级诊疗制度实施。探索人工智能、移动健康监测、健康大数据等信息技术在基层的应用，依托互联网提供网上预约、咨询查询、就医导诊和居民健康动态监测等服务，引导居民参与自我健康管理。
五、保障政策 （一）落实政府办医责任。各级政府要落实办医的领导责任、保障责任、管理责任和监督责任，特别是要按照县级公立医院综合改革的要求，落实保障责任，确保基本医疗卫生事业的公益性。政府除按规定落实基层医疗机构人员和公共卫生等经费外,要有计划地安排符合区域卫生规划的医共体内各公立医院的基本建设、设备购置和人才培养等经费，推动医疗机构业务用房全面达
13 标、医疗和信息化设备满足工作和群众需要、人才队伍建设不断加强。
（二）发挥医保和价格调节作用。发挥医保的调节和引导作用，按照“总额管理、结余留用,合理超支分担”的原则，建立与按病种付费、按人头付费、按服务单元付费相结合的医保总额控制管理制度。根据医保现有运行数据，统计乡村医疗机构的门诊人次、次均费用和基金补偿额等数据，按照现有资金支出分布结构，适当考虑门诊和住院人次、费用的合理上涨，以及开展签约服务等因素，安排下一年度全县（市）医保基金总预算，并将总预算转换成参保（合）人头费（对应辖区每个参保参合居民），交由县域医共体包干，负责承担辖区居民当年门诊和住院服务、必要的转诊以及医保补偿方案规定的费用报销。超支由牵头医院承担，结余由县级医院、乡镇卫生院、村卫生室原则上参照 6：3：1比例进行分配，各统筹地区可结合实际适当调整分配比例，促进医共体内各级医疗机构形成利益共同体，调动其开展分级诊疗的积极性和主动性。医共体间和医共体之外的县内其他定点医疗机构收治的医保病人，由医共体以“购买服务”方式相互结算，不限制病人在县域内的就医自由。完善不同级别、不同类别医疗机构的差异化支付政策，合理拉开基层医疗机构和县级医院间起付线和报销比例差距，适当提高基层医疗机构医保支付比例，增强在基层看病就医的吸引力。对未按转诊程序就医的患者降低报销比例，对符合规定的医共体内转诊住院患者连续计算起付线，引
14 导患者有序就诊。适应双向转诊需求，完善医保工作流程，提高相关手续办理的便捷性。探索日间手术和日间化疗的医保支付政策。推行临床路径管理。完善分级定价政策，扩大按病种收费范围，按病种收费标准与分级诊疗病种目录相衔接，引导患者合理就医。
（三）完善人员激励机制 。建立与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制，按照“允许医疗机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，完善与医共体相适应的绩效工资政策，合理确定医共体薪酬水平和绩效工资总量。对乡镇卫生院实行收支两条线管理的地方，在“保基本”的前提下，取消收支两条线管理，收支结余原则上用于奖励基金、发展基金、福利基金的分配比例为 6：3：1（各地可结合实际自主调整），改变目前部分乡镇卫生院“大锅饭”现象。医共体可自主调整基础性和奖励性绩效工资比例。坚持多劳多得、优劳优得，绩效工资和奖励重点向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和做出突出贡献的医务人员倾斜，向急需且专业人才短缺的专业倾斜，充分调动医务人员积极性。统筹考虑医务人员加班、值班、巡回医疗和下基层工作等情况。落实医院用人自主权，实行按需设岗、按岗聘用，建立能上能下、能进能出的人事管理模式。建立与医共体相适应的绩效考核、职称晋升制度，实行科学评价、优绩优酬。
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（四）建立绩效考核机制 。充分发挥评估考核的导向作用，引导医共体将工作重点放到资源下沉和提升基层医疗服务能力上来。由医管委制定医共体的绩效考核办法和标准，并组织实施。重点考核医共体建设成效、技术辐射带动、优质医疗资源下沉、上级医院下转病人等情况，加大基层诊疗量占比、双向转诊比例、家庭医生签约、居民健康改善等指标的比重，调动县乡两级医院参与医共体的积极性。考核结果作为医院等级评审、复核和人事任免、财政投入、医保支付、评优评先等的重点依据，并与医共体绩效工资总量、财政补助资金以及医务人员的绩效工资、进修、晋升等挂钩。医共体内各医疗机构不得对科室和医务人员下达创收指标。
六、组织实施 （一）加强组织领导。医共体工作涉及医疗单位多，改革难度大，各地要切实加强领导，统筹协调推进。各县（市）政府要成立以政府主要领导为组长，卫生计生、人社、编办、财政、物价等部门主要负责人为成员的工作领导小组。充分发挥医管委职能，加强对医共体建设、运行的指导及监管。在县级卫生计生部门设立医共体管理办公室，负责落实领导小组的决策和部署。医共体要在牵头县级医院成立工作部，与县级卫生健康局的医共体办公室在工作上紧密衔接。各地要深刻领会本工作方案的精神实质，在坚持基本原则的前提下，灵活把握和开展本地医共体建设工作。农垦、森工系统所属医疗机构医共体的组建工作参照本方
16 案精神执行。
（二）制定实施方案 。各县（市）要结合本地实际，抓紧制定医共体具体实施方案和相关配套文件，实施方案原则上由县级政府印发，配套文件由相关部门印发。各地要制定：药品耗材统一采购和配送办法、临床路径管理和医疗质量管理办法、病人转出县域的管理办法、医共体内双向转诊流程、病人流向县外的监测监控和奖惩办法、医共体内医疗风险防范和分担机制、医共体绩效考核办法和标准等系列操作性强、行之有效的配套文件。10月 15 日前，各县（市）政府要将制定的医共体实施方案报省卫生健康委备案。
（三）明确部门职责 。在政府的统一领导下，卫生计生部门要切实发挥牵头作用，协调各相关部门及时制定出台配套政策。卫生计生部门要加强组织协调和工作督导，做好经验总结和推广工作。卫生计生部门和中医药管理部门要制定组织管理和分工协作制度，牵头制定出入院标准等技术性文件，并加强对医共体建设的监管。要协调物价部门进一步完善医药价格改革政策，并做好指导、协调和监督管理工作；协调人力资源社会保障部门完善医保支付政策，建立适应行业特点的薪酬制度，完善绩效工资分配机制；协调财政部门按规定落实财政补助政策；协调编制部门制定去行政化和编制动态管理以及编制备案制相关文件。
（四）强化培训宣传 。开展针对医疗机构管理人员和医务人员的政策培训，做好政策解读，进一步统一思想，达成共识。充
17 分发挥媒体作用，加强对分级诊疗制度建设工作的宣传，提高社会对医共体建设的认可度和支持度，引导群众提高对基层医疗机构的信任度，逐步接受和认可医共体模式。同时要大力宣传医共体建设方面的好经验、好做法，使广大群众拥护、支持和参与改革，推动医共体建设深入开展。
（五）加强督导评估 。省级卫生健康委将通过专题调研、专项督查、定期评估等方式，及时掌握工作进展，查找存在问题，指导各地不断总结经验、完善政策，探索建立长效管理机制。严格落实责任制和问责制，对工作落实不力的地方和个人将进行通报。各级卫生计生部门要加强医共体建设工作的督导和定期考核评估，及时发现解决工作中存在的困难和问题，推动各项政策措施落地见效。