企业职工伤亡事故调查报告书
1．企业详细名称：
地址：
电话：
2．经济类型
国民经济行业：
隶属关系到
直接主管部门：
3．事故发生时间：
年
月
日
班
时
分 4．事故地点：
5．事故类别：
6．事故原因：
其中直接原因：
7．事故严重级别：
8：伤亡人员情况：死亡
人、重伤
人、轻伤
人 姓名 性别 年龄 文化?程度 用工 形式 工种 级别 本工种 工龄 安全教育?情况
伤害部位 伤 害 程 度 损失工作日 死 亡 者 死 亡 原 因 备 注
9．本次事故损失工作日总数：
10．本次事故经济损失（元）：
其中直接经济损失（元）：
11．事故详细经过：（第
页至第
页）
12．事故原因分析：（1.直接原因
2.间接原因
3.主要原因）
(见第
页至第
页) 13.预防事故重复发生的措施: (见第
页至第
页) 14.事故责任分析和对责任者处理的意见: (见第
页至第
页) 15.附件(事故现场照片、伤亡者照片、现场示意图、技术鉴定资料、
死者死亡证、有关管理制度及操作规程、有关人员调查笔录与资料）
（见第
页至第
页）
16．参加调查人员：
单位、职称及职务：
组
长：
单
位：
副组长：
单
位：
组
员：
单
位：
负责人：
制表人：
填表日期：
年
月
日
填报单位：（盖章）