短暂性脑缺血发作的研究进展
【摘要】 短暂性脑缺血发作是一种反复发作的、颅内血管病变引起的短暂性、局灶性神经功能或视网膜功能缺损，如不能获得及时治疗，则可能进展至脑梗死，甚至危及生命，完善该病的诊断和治疗具有十分重要的意义。近年来随着对短暂性脑缺血发作的基础研究、临床研究的深入及相关神经影像学的发展，人们对该病的认识有了很大进展。本文就短暂性脑缺血发作的危险因素、诊断及治疗方面的研究进行综述，分析如下。
【关键词】 短暂性脑缺血； 发作； 危险因素
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.5.092 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）05-0179-03
短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是指因颅内血管病變引起的不伴有急性脑梗死的短暂性、局灶性脑功能、脊髓或视网膜功能障碍，大多数患者临床症状可在1～24 h缓解，由于患者恢复后不会遗留任何神经功能缺失症状或体征，因此以往人们低估了该病的危险性，随后的研究发现TIA频繁发作者48 h内发生缺血性脑卒中率50%，其病情复杂性和风险性极大，被视为缺血性脑血管病和心肌梗死的预警信号，需要及时、有效地进行早期干预治疗[1]。本文就近年来有关TIA的研究进展作一综述。
1 TIA的危险因素
1.1 可干预性危险因素
（1）高血压。长期高血压状态可造成动脉壁内皮细胞损害、脑血管内皮细胞多种功能紊乱如渗透性增高、白细胞黏附增多、血管活性物释放等，是引起动脉粥样硬化的主要原因，目前认为高血压状态及血压控制不良是导致TIA的独立危险因素[2]。血压不稳定性及变异性在缺血性脑血管病的发生发展中起着极其重要作用，血压过高可使血栓脱落阻塞引起血管狭窄或闭塞，血压过低又会引起灌注压下降导致缺血缺氧，均可诱发TIA的发生，研究认为血压变异性可作为颈动脉粥样硬化发展的预测指标及TIA降压目标的参考指标，减少血压变异性有助于降低缺血性脑血管病发生率[3]。最近有研究发现50岁以下中青年单纯性舒张期高血压患者可通过促进颈动脉粥样硬化斑块形成及溃疡斑块破裂或脱落来诱发TIA的发生发展[4]。（2）糖尿病。糖尿病患者血浆中糖基化蛋白水平明显升高，引起大量自由基形成并损害血管内皮细胞损伤导致微血管病变、血小板聚集，继而诱发TIA的发生，而且随着糖尿病病程的延长，TIA可反复多次发作，严重时甚至发生梗死灶[5]。此外糖尿病患者胰岛素抵抗可引起血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1及纤维蛋白溶解抑制剂水平增高而抑制纤溶效果，提高促凝作用，其高血糖状态也可促进血管内皮及血清细胞间黏附因子表达增多，均可诱发TIA的发生。（3）心脏疾病。在诸多心脏疾病中房颤是TIA最强的独立危险因素，并对患者预后产生严重影响，其机制是房颤引起血栓栓子脱落而阻塞微血管，导致脑组织血供不足、灌注压下降而诱发TIA，此外心脏疾病患者由于存在血液高凝状态、心脏泵血功能异常、血流动力学异常、血栓容易脱落等风险而导致TIA的发生率增高[6]。（4）血脂异常。血脂异常是TIA最常见的危险因素之一，可引起血管内皮功能紊乱、促进血栓形成及颈动脉内膜厚度增加，其中又以极低密度脂蛋白（VLDL）和低密度脂蛋白（LDL）与TIA发作关系最密切。近年来研究发现氧化低密度脂蛋白（Ox-LDL）为引起动脉粥样硬化的脂蛋白，Ox-LDL能诱导血管内皮细胞损伤及促进泡沫细胞形成来导致动脉粥样硬化的发生发展，而脑供血动脉发生粥样硬化病变则与TIA发生密切相关[7]。（5）动脉狭窄。颈动脉狭窄在TIA的发病中起着重要作用，在数字减影血管造影中可清楚的看到动脉管腔狭窄、闭塞及侧支循环建立情况，且随着年龄的增长，颅外动脉病变数目有增多趋势[8]。动脉粥样硬化斑块形成、血小板聚集及血栓形成均会导致管腔狭窄甚至闭塞，造成颅内组织供血供氧不足而导致TIA发生。（6）其他。如吸烟、酗酒、肥胖、饮食不当等均是TIA发生的危险因素。
1.2 不可干预的危险因素
（1）年龄。以往TIA曾被视为老年疾病，随着年龄的增长动脉内壁负荷增加、血脂增高、血液黏度增大，动脉粥样硬化斑块形成风险也加大，导致TIA发生率增高，目前认为60岁以上高龄是TIA复发及脑梗死发生的重要预测因素[9]。（2）性别。研究发现男性TIA患者血管狭窄发病率约为女性1.5倍，脑卒中发病率和病死率均明显高于女性，而一些不良生活习惯如抽烟、酗酒、高盐高脂饮食等在男性中体现得更为明显，导致血管狭窄和动脉粥样硬化发生率增高[10]。（3）其他。其他如病史、种族、遗传等也是TIA发生的不可干预危险因素。
2 诊断
2.1 症状诊断
TIA的发生具有突发性、短暂性及可逆性，多数患者来院就诊时临床症状基本消失，因此在临床诊断上需要结合患者病史：（1）明确发病的危险因素存在；（2）造成神经功能缺失的特定血管分布区必须能够定位；（3）通常发作时间<15 min，并限定在24 h以内[11]；（4）在发作间歇期无异常神经系统定位体征。
2.2 影像学检查
经颅多普勒超声能够发现供血血管的异常情况，但无法直接观察血管状况，因此在诊断TIA时会存在误诊、漏诊，且其检查准确性往往依赖操作者经验及技术[12]。CT脑灌注成像能很好地提示血流动力学情况，并能对TIA的病情严重程度做出准确判断，其四个指标如达峰时间（TTP）、平均通过时间（MTT）、脑血流量（CBF）及脑血容量（CBV）的数值变化能有效反映患者发病程度，并为患者的治疗提供参考依据[13]。磁共振弥散加权成像技术是利用水分子在不同组织见弥散差异性来观察组织结构及异常组织，有研究表明，与CT检查相比较，磁共振弥散成像技术检查在TIA的阳性率、发现缺血灶数目和病灶直径均更佳准确，且敏感性及特异度更佳，认为磁共振弥散成像技术在TIA患者病变部位、确定缺血范围方面更具优势[14]。高场强的磁共振弥散成像技术对TIA的检测结果与颈动脉彩色多普勒超声检查呈正相关性，而且对于初发型及进展型TIA病灶诊断价值更高[15]。急性缺血性脑卒中由于动脉狭窄或闭塞造成血流变缓，甚至停止及侧支循环形成，造成患者在液体衰减反转恢复序列中常可见点状或线状高信号血管影像学表现，研究表明该影像学表现对于TIA的诊断具有较高价值，并可对复发性TIA做出一定预测[16]。