江东亮:通过全民医疗保险制度来解决卫生不公平

  

  我今天很高兴跟大家一起分享一下台湾的经验。中国台湾的经验就是一种选择,也是刚刚发言人谈到的一种方式。在中国台湾,保险起到了很大的作用。对于没有去过中国台湾的人来说,刚刚发言人已经指出了,实际上台湾是一个面积很小的地区。

  台湾的历史大概有400年,在那之前,还没有台湾。这是一首关于台湾的诗,诗人是从中国大陆来到了中国台湾。他讲“台湾就像地狱一样”。可以说,在诗人的那个年代,台湾并不是一个好地方。但是,现在事情已经发生了变化,我们可以看一些数据。在这张图表上,大家可以看到1905年日本侵占台湾的时候当时的死亡率和出生率。这是1920年左右的死亡率,大概是35%左右。后来在以后的很多年中,一直到现在,一直在下降,现在还不到10%。婴儿的出生率在不断的提高。过去的100年中,台湾人的寿命增加了50年,(增加了很多),这也是一个巨大的成就。像日本、新加坡和中国大陆一样也出现了类似的情况。但是,预期寿命的增加和人民健康水平的增加,在不同地区是不一样的,也就是说出现了台湾岛内地区差别。

  首先我们看一下台北、台东。从台北到台东大概需要40分钟时间,但是死亡率,就是根据年龄标准的死亡率,就从4%增加到8%,几乎翻了一倍。这是台湾民众健康水平的不平等。现在这种健康的不公正是不健康的情况,是不应该出现的,但是也是不能避免的。所以我们就是要实现平等。其中的一个方法就是实行全民医疗保险。我们是在70年代进行全民医疗保险。当时,人们觉得应该建更多的医院,培养更多的医务人员。所以我们出台了一些战略,支持全民医疗保险制度。

  首先是要增加资源投入。一个是增加人力,一个是增加设备。大家可以看到,资源投入增长得非常快,整体的资源在1950年时2000人中有一位医生,而现在是600-700人中有一位医生。但是,这种增长也并不是平均分配的,尤其是对于农村地区来说,为了解决这种新的现象,我们就实施了一种地区化的医疗服务,也就是更好的、更有针对性的分配医疗资源,特别是医生。

  我们实施了GPC的项目,是在十几年之前开始的。我们比较了一下这个项目实施之前和实施之后的情况。依据百分比医疗设施的分布情况,在实施之前,很少有人去医院看病。他们很多是去看西医,很多是在城外而不在城内求医。因为一些城镇的医院里没有太多的医生,所以他们就要到其他地方去看病。在设置这个项目之后,人们就在自己的城镇里面看病。这个比例增加了20%左右。所以如果有足够的医生到农村服务的话,农村的人就可以在当地就医了。

  但是我们发现出现了另外一个问题,在实施GPC项目之后,有保险和没有保险的人群之间,他们使用医疗服务的鸿沟并没有消除。也就是说,你不仅要给人们提供更多的医生,而且要使人们能看得起病,需要通过筹资的方法解决这个问题。所以我们就开始实施了公民医疗保险。

  我们按照地区来分配医疗资源,这还不够。全民医疗保险这种制度就应运而生了。全民医疗保险制度最早大概是在德国1883年开始的。日本是在1961年,加拿大是1971年,韩国是1989年,中国台湾地区是1995年,泰国是2001年。所以有很多国家和地区建立了这种保险制度。在那之前,中国台湾地区和中国大陆地区一样也有社会保险制度。但是这样的制度并不能覆盖所有的民众,只是工人可以享受这样的保险。在1985年之前,覆盖率大概是20%,我们从图表上可以看出。但是在1995年,台湾实施了这个制度之后,就从50%上升到大概96%。而现在大概有99%的民众都享有保险。

  我们第二个目标是宏观经济有效性,就是要有效地分配资源,要有成本效应。今天,我们关注点主要是医疗的平等性。我已经给大家描述了我们的卫生保险的一些主要特点,一共有4个特点:

  第一个就是全民的覆盖。到现在有90%多的人口已经被保险体系所覆盖,更重要的是在2002年出了一个法令说“国家医疗保险应该覆盖全民,即使它不付保费,也应该覆盖”。这就是“全民覆盖”的第一个特点。

  第二个特点是充分提供服务。我们的保险覆盖了西药、中药、EMS、住院和家庭看户等等。基础的医疗和住院共同支付率大约是10%-20%。第三个特点,我们是一个公共的统一的支付者,所以我们的保险体系是对于医疗的一个统一的购买者。我们统一向服务提供商购买,保险局和90%的医院达成合同。

  另外一个特点就是我们的全球预算。这是从2002年开始全面执行的。在全球预算中,我们还附加了统一的收费体系,也就是统一的预算和统一的制度相结合。那么我们的这个保险体制对于医疗的科技性造成什么影响呢?首先是潜在的获得,刚才我已经说了,我们的保险体系覆盖了97%的人口,现在我们覆盖了93%的服务提供商。人们对于我们的保险是非常满意的,满意度超过了70%。这个满意度总是在变化的,曾经高达90%。更重要的是在我们执行了我们的保险体系后,新保险和以前的保险在使用医疗方面没有区别。

  从这一张图表当中,大家可以看到,这一张是新的保险人口。右边是过去保险人口,(图表)蓝色部分已经高达25%。你会发现,新保险加入以后,他们对医疗服务的使用有了很大的上升,这是对于医院服务的使用,几乎和以前保险没有什么差别。这个是社会影响。这张图表表明付的保金的支付,这张图表是从最贫穷的到最富有的,贫穷的人支付的保险费更少,但是获益却更多。20%最富有的家庭付的更多,但是获得的比较少。也就是说,我们的保险体系确实在财政转移方面产生了一些社会效果。

  另外我们的保险制度帮助了贫穷的人口排忧解难。大家可以看到,在这张图表上(医疗费用所占的比例),贫穷人群的医疗费用几乎占到整个开支的79%。在这张图表中,绿色的是医疗费用,而蓝色的代表在家庭收入方面积蓄所占的比例。在贫穷的人口中,医疗费用的支付比他们的积蓄要多,富有人的支付只占到他们积蓄的很少一部分。这张幻灯是关于支付超过积蓄的情况,如果超过的话,就会使这个家负债。有将近60%的人即使在保险体系下,他们的医疗费用也使得他们负债,而富有的人却只占10%,富有家庭的人由于生病花费一空,有很多家庭因病致贫。因此,我们的全民保险制度对贫民来说非常重要。

  在2000―2001年,贫穷的家庭使用医疗保险,而在2002年没有增长,这主要是因为经济危机,并不是说贫穷的人在经济危机的时候不生病,他们是生病,但是没有钱去看病。因为医疗不能治愈所有的疾病,只能治愈一些疾病,所以还会有一些死亡率。

  这是哈佛大学提出的一个指数。我把死亡率分成了三个类型:第一种是内部花费。第二种是自然造成的死亡。第三种死亡是可以由采取医疗措施避免的,这一点是我们开始执行我们自己的保险体制。我们可以看到红线是在我们进行了保险体系以后,死亡率有了很大的下降。但是,对于这些不可避免的死亡,还是没有什么变化,也就是不能够通过医疗服务来避免这些死亡的。由此可见,可避免的死亡在我们执行了保险制度以后有了很大的下降,但是对于不可避免的死亡率,我们的保险制度无能为力。同时,我也研究了台湾地区的城镇,主要分为:一些是非常贫穷的,一些是中等贫穷的。这个是调整以后的可避免死亡率。对于那些贫穷的人口,就是最右边的这个(表),我们看到他们的死亡率还是非常高的。这些不贫穷的地区,在我们执行了保险体系后,可避免死亡率有了很大的下降。所以,地区的差异性并没有因为我们的保险制度而缩小。婴儿的死亡率也是一样。1990年和2000年出生的数据,(主要看这两组)。主要看他们父亲的受教育情况。你可以发现,对于那些社会地位比较低的孩子,他们的死亡率有所下降。但是,即使下降了,他们和高等地位家庭的孩子相比,还是比较高。所以我们也发现,我们的保险体制并没有减少孩子之间的死亡率的不平等。

  这张幻灯表明在我们的保险体制实施以后CABG的冠心病手术情况,那些受教育程度高的,反而比那些穷人有更高的做冠心病手术的可能性。所以我发现:第一点全民保险体制确实有助于提高人口的健康,虽然很多成绩不像我们预计的不那么大。首先提高了医疗服务的普及率。它可以帮助穷人减少他们的经济负担。另外就是造成了一些可避免的死亡率下降。但我们的全民卫生保险体系也有它自身缺点。在避免死亡率方面,只有七分之一的死亡率是可避免的。第二,死亡率地区之间的不平等仍然很大。第三,儿童的死亡率、社会经济的不平等还在上涨。第四,冠心病的死亡率和社会地位紧密相关。

  未来应该怎么做?第一应考虑政府对待医药的作用。当然药不是全部的问题。我们的医药可以给一些病人提供一定帮助,但是它的作用是有限的,不能靠药去解决所有问题。现在台湾地区已经有了覆盖全民的卫生医疗保险体系,那么什么是全民卫生医疗保险?这个保险应该对医疗质量进行预测,对于支付费用的多少进行预测,应该关注低阶层的人群,应该提供及时的、足够的医疗服务,同时我们也要加强卫生宣传,另外由于卫生和社会紧密相关,我们需要从社会的角度看一下卫生的问题。

  因为这个分会场是由北大公共卫生学院主办,所以有必要看一下公共卫生的定义。“公共卫生”是一个科学的方法,能够预防疾病、提高寿命、促进健康,是一个有效性的科学和艺术。大家应该更加关注早期诊断、早期治疗,使每一位公民都能享有健康权利。实际上现在社会的机制也发挥着一定作用。由于时间有限,我只能讲到这里。谢谢大家。

  

  (江东亮 台湾大学公共卫生学院主任)